椎间孔镜联合双极射频热凝术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效
【摘 要】 目的 观察椎间孔镜联合双极射频热凝术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 采取侧后入路椎间孔镜联合双极射频热凝术对36例腰椎为间盘突出症病人进行治疗。结果 按照疗效评价，采用MacNab和 VAS 评分系统进行疗效评定：优为15例，良为14例，可为6例，差为1例，优良率80.55%，无感染、疼痛等并发症。结论 椎间孔镜联合双极射频热凝术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小，出血量少，安全性高，操作简单，近期疗效满意。
【关键词】 腰椎间盘突出症；双极射频；椎间孔镜；临床疗效
【中图分类号】 R681.5+7 【文献标识码】 A
至今为止，在治疗椎间盘突出症方面微创技术已成为较为一种普遍接受的治疗方法，经皮椎间孔镜技术(PTED) 椎间孔镜联合双极射频热凝术在治疗腰椎间盘突出症方面积累了不少经验，自2012年6月到2013年6 月，我院应用侧后路椎间孔镜联合双极射频热凝术治疗单节段腰椎间盘突出症36例，取得了较为满意的临床疗效。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，其中男为24 例，女为12 例； 年龄18-60岁，平均40 岁。病程3-24个月，平均14 个月。病变间隙36 个椎间盘，均为L3，4 L4，5、L5S1椎间盘。其中旁中央型突出病人为19例，极外侧型突出病人13例，中央型椎间盘突出病人为4例。全部病人在手术前均接受过3.5- 6.5个月的保守治疗，临床症状无明显改善。手术前影像学检查： 手术前常规给予DR检查，内容包括腰椎正侧位和过伸过屈位、CT 和MRI 检查。以进一步了解椎间孔大小、椎间盘突出有无钙化、以及椎间盘突出的方向等，排除手术禁忌症。
1.2 手术方法
1.2.1 手术器械 我科采用德国Joimax公司生产的THESSYS( transforaminal endoscopic spine system) 脊柱椎间孔内镜器械； 射频方面我科采用Ell-man公司生产的低温消融射频机。体位：采用俯卧位，C型臂X线透视：棘突位于两椎弓根之间的中点。用2%利多卡因4支，0.9%氯化钠40ml进行稀释，然后行皮下至肌层穿刺逐层进行浸润麻醉。麻醉下于症状较为严重一侧进行局部穿刺，在L3、4间隙穿刺点一般位于患侧棘突旁开8-10 cm 处，在L4、5间隙穿刺点为棘突旁开10-12 cm 处，在L5S1间隙穿刺点为棘突旁开12-16cm处；穿刺针角度：L4、5及以上间隙，针体与背部夹角35°-40°；L5S1为40°-45°。穿刺成功后C 型臂X线透视下见18号穿刺针正位片在同侧椎间隙上关节突外侧缘处，侧位片在椎间隙后1/4靠近下位椎体上缘处。然后用22号穿刺针注入碘海醇加美兰混合液(6ml 碘海醇+ 2 ml 美兰)，进行椎间盘造影，再次诱发患者出现腰腿痛及患肢放射性疼痛，从而验证诊断。经穿刺针插入细导丝，沿导丝由细至粗逐级插入一级扩级管，二级扩级管，当遇到较硬的骨性组织时，给予环钻进行扩孔，将工作套管插入椎间盘内，然后将椎间孔镜放入工作套管内，最后再行正侧位X线透视，再次确定位置正确后，在镜下进行治疗，用不同大小髓核钳沿不同方向、不同深度摘除退变蓝染的髓核组织至未见大块髓核残留为止。直视下对出行神经根进行充分减压，对硬膜囊周围的碎片进行彻底清理。在术中，用射频头电凝出血点控制椎管内和神经根周围出血，使纤维环开口处皱缩，封闭成形纤维环。可清楚地看到减压松解的神经根和随呼吸波动的的硬膜囊脂肪组织是手术结束的标志。最后拔除外套管，缝合切口，敷料覆盖。
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1.2.2 术后处理 术后嘱患者卧床3- 6 h，1天后佩戴腰围下床行走，避免腰部过多的弯曲、伸、扭转、搬提重物，不坐低蹬，期间适度进行背伸肌锻炼以及直腿抬高练习。术后3个月内避免重体力活动，禁止剧烈体育锻炼。
1.3 疗效评定 视觉模拟疼痛评分(VAS)于术前、术后1个月及末次随访时进行。末次随访时按改良Macnab 标准评价临床疗效[1]， 优为：股神经牵拉试验阴性，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失；良为：股神经牵拉试验阴性，肌力4+级，偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活；可为：股神经牵拉试验较手术前明显改善，肌力为4级，腰腿痛较手术前减轻，偶尔使用止痛药；差为：手术前后基本无变化甚至进一步加重，需使用止痛药。如患者随访期间任何时间进行二次手术，则结果评价差。
1.4 统计学处理 用SPSS18.0统计软件进行统计学处理，VAS 评分以x±s表示，进行配对资料t检验，P<0.05有显著性差异。
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2 结果
本组病人术中出血为15-45ml，手术时间为60-90分钟，平均为70分钟。术后住院时间3-5天，平均4.5天。均无出现手术并发症。随访1-14个月，平均6.5个月，术前、术后1 个月及末次随访时VAS评分分别为7.95±1.14分、2.23±0.47分和1.15±0.33 分，手术后1个月及末次随访时与术前比较均有显著性差异(P<0.01)。Macnab标准评价临床效果：优为15例，良为14例，可为6例，差为1例。36例患者末次随访时症状均无复发。
3 讨论
腰椎间盘突出症是临床中常见病，多发病，好发于中老年患者。其主要病理变化为纤维环的破裂及髓核的突出。椎间盘源性下腰痛的疼痛机制尚无明确，现有三种学说：1机械压迫学说2化学性神经根炎学说3自身免疫学说。治疗方法多种多样，分保守治疗及手术治疗，一般经保守治疗无效，行手术治疗，手术种类分为开创手术和微创手术。开创手术因创伤大，出血量多，并发症多等缺点，至今很少采用。现如今，经皮椎间孔镜髓核摘除术在治疗腰椎间盘突出症中是一种较为先进的微创技术，其主要利用先进微创设备，经侧后途径，经“安全三角区”将突出的椎间盘组织进行摘除，以至于对硬膜囊及神经根进行松解和减压。该手术治疗椎间盘源性腰痛的机理与慢性椎间盘源性下腰痛的致病机制密切相关[2]。目前治疗的重点集中在髓核的突出及代谢产物对神经根的刺激。经皮椎间孔镜主要在直视下将突出的髓核摘除，镜下盐水反复冲洗可以将椎间盘内炎性代谢产物冲出，减少了对周围神经根的的刺激。Yeung[3]和Ahn等[4]先后报道了局麻下经椎间盘后外侧入路，镜下“由内向外”摘除椎间盘的方法，称为YESS技术。2003年Hoogland教授采用椎间孔入路，内下“由外向内”摘除突出的椎间盘组织的同时，可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根，这一技术被称为THESSYS技术[5]。THESSYS技术能清晰地辨认出突出的髓核组织、破裂的纤维环、及局部受压水肿的神经根和随呼吸波动的硬膜囊组织。经腰椎侧后路穿刺，通过先进的钻孔器和磨钻联合椎间孔扩大成形术，并结合射频热凝术术，在椎间孔镜直视下可以直接将突出或脱出的椎间盘致压物取出。Ellman 可屈曲的射频电极：1可以在直视下对出血点进行止血，这样不但减少术中出血量，而且可以使视野更加清晰。2可以进行髓核组织消融、收缩，修复部分纤维环及后纵韧带的破口，降低椎间盘内压力。3可以消融长入纤维环裂隙内的神经终末感受器，使局部神经去极化，从而明显减轻疼痛的发生。由于射频的电极工作时本身可以自我消毒灭菌，无需反复进出工作通道，因此不易发生椎间隙感染[6]。手术全程均在局麻下完成，患者全程清醒，这样不但避免了麻醉的风险，而且减少了神经根损伤的可能。不破坏周围的肌肉和韧带，不损坏椎板，对神经及椎管内结构干扰极少，不会导致以至于椎管内不会出现明显的出血和粘连，从而明显降低了术后椎体不稳发生。同时也减轻了患者的心理压力。椎间孔镜联合双极射频热凝术治疗腰椎间盘突出症效果显著，具有创伤小、出血量少、术后恢复快、安全性高、疗效满意、医疗费用低等优点，充分反映了该术式的微创特点。
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参考文献
[1] 王建，周跃，张正丰，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(7)：494-497.
[2] 李振宙，吴闻文，侯树勋，等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国微创外科杂志，2009， 9(4)：332-335.
[3] Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lum-bar disc herniation： Surgical technique，outcome，and complica-tions in 307 consecutive cases[J].Spine ( Phila Pa 1976)，2002，27(7)：722-731.
, 百拇医药
[4] Ahn Y，Lee SH，Park WM，et al.Posterolateral per-cutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1foraminal or lateral exit zone stenosis.Technical note.J Neurosurg，2003，99(3Suppl)：320-323.
[5] Hoogland T，Scheckenbach C.Low-dose chemonucle-olysis combined with percutaneous nucleotomy in herni-ated cervical discs.Journal of Spinal Disorders &Techniques，1995，8(3)：228-232.
[6] 张国民，郑召民，丁文京，等.经皮内窥镜下射频消融术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊志，2004，14(11)：666-668., http://www.100md.com(刘彪等)
【关键词】 腰椎间盘突出症；双极射频；椎间孔镜；临床疗效
【中图分类号】 R681.5+7 【文献标识码】 A
至今为止，在治疗椎间盘突出症方面微创技术已成为较为一种普遍接受的治疗方法，经皮椎间孔镜技术(PTED) 椎间孔镜联合双极射频热凝术在治疗腰椎间盘突出症方面积累了不少经验，自2012年6月到2013年6 月，我院应用侧后路椎间孔镜联合双极射频热凝术治疗单节段腰椎间盘突出症36例，取得了较为满意的临床疗效。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，其中男为24 例，女为12 例； 年龄18-60岁，平均40 岁。病程3-24个月，平均14 个月。病变间隙36 个椎间盘，均为L3，4 L4，5、L5S1椎间盘。其中旁中央型突出病人为19例，极外侧型突出病人13例，中央型椎间盘突出病人为4例。全部病人在手术前均接受过3.5- 6.5个月的保守治疗，临床症状无明显改善。手术前影像学检查： 手术前常规给予DR检查，内容包括腰椎正侧位和过伸过屈位、CT 和MRI 检查。以进一步了解椎间孔大小、椎间盘突出有无钙化、以及椎间盘突出的方向等，排除手术禁忌症。
1.2 手术方法
1.2.1 手术器械 我科采用德国Joimax公司生产的THESSYS( transforaminal endoscopic spine system) 脊柱椎间孔内镜器械； 射频方面我科采用Ell-man公司生产的低温消融射频机。体位：采用俯卧位，C型臂X线透视：棘突位于两椎弓根之间的中点。用2%利多卡因4支，0.9%氯化钠40ml进行稀释，然后行皮下至肌层穿刺逐层进行浸润麻醉。麻醉下于症状较为严重一侧进行局部穿刺，在L3、4间隙穿刺点一般位于患侧棘突旁开8-10 cm 处，在L4、5间隙穿刺点为棘突旁开10-12 cm 处，在L5S1间隙穿刺点为棘突旁开12-16cm处；穿刺针角度：L4、5及以上间隙，针体与背部夹角35°-40°；L5S1为40°-45°。穿刺成功后C 型臂X线透视下见18号穿刺针正位片在同侧椎间隙上关节突外侧缘处，侧位片在椎间隙后1/4靠近下位椎体上缘处。然后用22号穿刺针注入碘海醇加美兰混合液(6ml 碘海醇+ 2 ml 美兰)，进行椎间盘造影，再次诱发患者出现腰腿痛及患肢放射性疼痛，从而验证诊断。经穿刺针插入细导丝，沿导丝由细至粗逐级插入一级扩级管，二级扩级管，当遇到较硬的骨性组织时，给予环钻进行扩孔，将工作套管插入椎间盘内，然后将椎间孔镜放入工作套管内，最后再行正侧位X线透视，再次确定位置正确后，在镜下进行治疗，用不同大小髓核钳沿不同方向、不同深度摘除退变蓝染的髓核组织至未见大块髓核残留为止。直视下对出行神经根进行充分减压，对硬膜囊周围的碎片进行彻底清理。在术中，用射频头电凝出血点控制椎管内和神经根周围出血，使纤维环开口处皱缩，封闭成形纤维环。可清楚地看到减压松解的神经根和随呼吸波动的的硬膜囊脂肪组织是手术结束的标志。最后拔除外套管，缝合切口，敷料覆盖。
, http://www.100md.com
1.2.2 术后处理 术后嘱患者卧床3- 6 h，1天后佩戴腰围下床行走，避免腰部过多的弯曲、伸、扭转、搬提重物，不坐低蹬，期间适度进行背伸肌锻炼以及直腿抬高练习。术后3个月内避免重体力活动，禁止剧烈体育锻炼。
1.3 疗效评定 视觉模拟疼痛评分(VAS)于术前、术后1个月及末次随访时进行。末次随访时按改良Macnab 标准评价临床疗效[1]， 优为：股神经牵拉试验阴性，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失；良为：股神经牵拉试验阴性，肌力4+级，偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活；可为：股神经牵拉试验较手术前明显改善，肌力为4级，腰腿痛较手术前减轻，偶尔使用止痛药；差为：手术前后基本无变化甚至进一步加重，需使用止痛药。如患者随访期间任何时间进行二次手术，则结果评价差。
1.4 统计学处理 用SPSS18.0统计软件进行统计学处理，VAS 评分以x±s表示，进行配对资料t检验，P<0.05有显著性差异。
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2 结果
本组病人术中出血为15-45ml，手术时间为60-90分钟，平均为70分钟。术后住院时间3-5天，平均4.5天。均无出现手术并发症。随访1-14个月，平均6.5个月，术前、术后1 个月及末次随访时VAS评分分别为7.95±1.14分、2.23±0.47分和1.15±0.33 分，手术后1个月及末次随访时与术前比较均有显著性差异(P<0.01)。Macnab标准评价临床效果：优为15例，良为14例，可为6例，差为1例。36例患者末次随访时症状均无复发。
3 讨论
腰椎间盘突出症是临床中常见病，多发病，好发于中老年患者。其主要病理变化为纤维环的破裂及髓核的突出。椎间盘源性下腰痛的疼痛机制尚无明确，现有三种学说：1机械压迫学说2化学性神经根炎学说3自身免疫学说。治疗方法多种多样，分保守治疗及手术治疗，一般经保守治疗无效，行手术治疗，手术种类分为开创手术和微创手术。开创手术因创伤大，出血量多，并发症多等缺点，至今很少采用。现如今，经皮椎间孔镜髓核摘除术在治疗腰椎间盘突出症中是一种较为先进的微创技术，其主要利用先进微创设备，经侧后途径，经“安全三角区”将突出的椎间盘组织进行摘除，以至于对硬膜囊及神经根进行松解和减压。该手术治疗椎间盘源性腰痛的机理与慢性椎间盘源性下腰痛的致病机制密切相关[2]。目前治疗的重点集中在髓核的突出及代谢产物对神经根的刺激。经皮椎间孔镜主要在直视下将突出的髓核摘除，镜下盐水反复冲洗可以将椎间盘内炎性代谢产物冲出，减少了对周围神经根的的刺激。Yeung[3]和Ahn等[4]先后报道了局麻下经椎间盘后外侧入路，镜下“由内向外”摘除椎间盘的方法，称为YESS技术。2003年Hoogland教授采用椎间孔入路，内下“由外向内”摘除突出的椎间盘组织的同时，可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根，这一技术被称为THESSYS技术[5]。THESSYS技术能清晰地辨认出突出的髓核组织、破裂的纤维环、及局部受压水肿的神经根和随呼吸波动的硬膜囊组织。经腰椎侧后路穿刺，通过先进的钻孔器和磨钻联合椎间孔扩大成形术，并结合射频热凝术术，在椎间孔镜直视下可以直接将突出或脱出的椎间盘致压物取出。Ellman 可屈曲的射频电极：1可以在直视下对出血点进行止血，这样不但减少术中出血量，而且可以使视野更加清晰。2可以进行髓核组织消融、收缩，修复部分纤维环及后纵韧带的破口，降低椎间盘内压力。3可以消融长入纤维环裂隙内的神经终末感受器，使局部神经去极化，从而明显减轻疼痛的发生。由于射频的电极工作时本身可以自我消毒灭菌，无需反复进出工作通道，因此不易发生椎间隙感染[6]。手术全程均在局麻下完成，患者全程清醒，这样不但避免了麻醉的风险，而且减少了神经根损伤的可能。不破坏周围的肌肉和韧带，不损坏椎板，对神经及椎管内结构干扰极少，不会导致以至于椎管内不会出现明显的出血和粘连，从而明显降低了术后椎体不稳发生。同时也减轻了患者的心理压力。椎间孔镜联合双极射频热凝术治疗腰椎间盘突出症效果显著，具有创伤小、出血量少、术后恢复快、安全性高、疗效满意、医疗费用低等优点，充分反映了该术式的微创特点。
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参考文献
[1] 王建，周跃，张正丰，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(7)：494-497.
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[3] Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lum-bar disc herniation： Surgical technique，outcome，and complica-tions in 307 consecutive cases[J].Spine ( Phila Pa 1976)，2002，27(7)：722-731.
, 百拇医药
[4] Ahn Y，Lee SH，Park WM，et al.Posterolateral per-cutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1foraminal or lateral exit zone stenosis.Technical note.J Neurosurg，2003，99(3Suppl)：320-323.
[5] Hoogland T，Scheckenbach C.Low-dose chemonucle-olysis combined with percutaneous nucleotomy in herni-ated cervical discs.Journal of Spinal Disorders &Techniques，1995，8(3)：228-232.
[6] 张国民，郑召民，丁文京，等.经皮内窥镜下射频消融术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊志，2004，14(11)：666-668., http://www.100md.com(刘彪等)
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