对护理记录质量监控的研究及分析(2)
D、护理记录不及时准确：护士在抢救、忙于患者的治疗、更换液体、执行各种小治疗无时间记录。忙完后或下班时，回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录，导致事实与记录不符[17]。举证不利，承担法律责任。
这些缺陷与护理人员的综合素质，专业知识及专业技能的掌握、工作作风、法律法规的认知、文书的书写技巧、护理管理人员的环节与终末质控等因素是密不可分的。这些也是护理文书书写中护理质控监控重点，是必需长期坚持不懈解决的问题。
3 对策
3.1 培训是规范各项护理工作的重要手段 加强护士的基础知识培训、专科知识培训，培训护理人员熟练掌握护理文书书写的标准及护理文书书写的技巧，提高思考及写作能力。护士专业素质的高低，决定了护理记录书写的质量[18]。
3.2 加强法律法规知识培训 据文献报道，护士掌握的有关法律知识只有3.5%是通过学校教育获得的[19]。强化法律意识，做到学法、守法、懂法，在各项护理实践活动中严格用法律法规约束自己的行为，保护护患双方的合法权益。
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3.3 加强医护有效的沟通 在关键时间记录的病情变化、用药制定相应的流程，高年资的医生督导低年资的护理人员，参照对方记录，保证医护记录一致性。
3.4 加强护理记录的环节监控
3.4.1 下班前、接班后护理人员自控，下班前检查自己所记录的护理文书对医嘱、用药、病情变化、所实施的护理措施是否记全，是否做到了看到什么写什么，做什么写什么。接班后查看上一班记录需本班延续的内容。
3.4.2 护士长随时监控，对于重要的时间、病情变化、特殊的用药。
3.4.3 发现问题及时更改，修补，解决在当时，以备所需，杜绝不合格病历归档。
4 小结
护理记录是一份完整病历资料的重要组成部分，是医方举证的重要资料。因此，培养护理人员严谨的工作作风，熟练掌握专业知识和技能，认知依法执业的重要性，系统的业务知识培训，完善的护理质量考核机制是护理管理者必须履行的职责，也是每个护理管理人员的责任。运用持续改进的方法，抓住环节与终末质量的监控，完善护理记录的各项要求。只有全面提高护士整体素质，才是保证护理记录质量的关键。
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参考文献
[1] 王亚宁.提高护理记录质量的方法及体会[J].中国实用护理杂志，2007，23(7)：71.
[2] 卢敏，杨晓媛，王红梅.外科护理文书存在的风险及管理对策[J].护理杂志，2007，22(4)：35-36.
[3] 陈玉兰.ISO90000标准在护理文件质量管理应用的思考[J].中国病案，2003，4(4)：19-20.
[4] 李晓寒.基础护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2012.8，498-499.
[5] 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社，2002：3.
[6] 郭得兰.30份护理记录中存在问题的探讨[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(10)：130-131.
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[7] 刘旭霞.表格式护理记录中存在的安全隐患及防范对策[J].当代护士杂志，2012，10：178-179.
[8] 苏嫦娥，宋娟，贺海霞.危重症监护信息系统使用中护理记录的质量控制[J].中国数字医学，2012，7(10)：112-113.
[9] 卿爱萍，李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较[J].实用医学临床杂志，2008，5(1)：87-88.
[10] 陈花容，施颖辉，吴淑慧，林敏.表格式护理记录与传统护理记录用于眼科效果比较[J].中国乡村医药志，2011，8(6)：80-81.
[11] 陈君英.电子护理病历质量控制系统的设计和应用[J].护理与康复，2006，5(6)：458-459.
[12] 樊小鹏，潘莉玉，王丽娟.单病种护理记录单书写模板的制作与作用[J].护理杂志，2010，25(16)：20-22.
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[13] 董利波，张业玲，徐岩.护理记录书写常见问题及原因分析[J].齐鲁护理杂志，2012，18(26)：129.
[14] 潘承云.220份表格式护理记录缺陷分析及管理对策[J].中国社区医学(医学专业)，2012，14(1)：400-401.
[15] 徐耀凤，李运风.护理记录规范管理[J].护理研究，2003，(10)：1157.
[16] 王艳秋，葛淑萍.护理记录存在的缺陷及防范措施[J].中国民康医学，2011，23(18)：2342-2343.
[17] 王俊霞，麦慧.护理文书书写存在的风险与管理[J]护理学杂志，2007，22(4)：35-36.
[18] 张萍，黄海燕.临床护理记录缺陷分析及对策[J].中外医学，2013，11(2)：102-103.
[19] 赵艳平.基层医院护理人员法律知识掌握情况调查分析[J].护理学杂志，2002，17(2)：152-153., 百拇医药(刘丽萍)
这些缺陷与护理人员的综合素质，专业知识及专业技能的掌握、工作作风、法律法规的认知、文书的书写技巧、护理管理人员的环节与终末质控等因素是密不可分的。这些也是护理文书书写中护理质控监控重点，是必需长期坚持不懈解决的问题。
3 对策
3.1 培训是规范各项护理工作的重要手段 加强护士的基础知识培训、专科知识培训，培训护理人员熟练掌握护理文书书写的标准及护理文书书写的技巧，提高思考及写作能力。护士专业素质的高低，决定了护理记录书写的质量[18]。
3.2 加强法律法规知识培训 据文献报道，护士掌握的有关法律知识只有3.5%是通过学校教育获得的[19]。强化法律意识，做到学法、守法、懂法，在各项护理实践活动中严格用法律法规约束自己的行为，保护护患双方的合法权益。
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3.4 加强护理记录的环节监控
3.4.1 下班前、接班后护理人员自控，下班前检查自己所记录的护理文书对医嘱、用药、病情变化、所实施的护理措施是否记全，是否做到了看到什么写什么，做什么写什么。接班后查看上一班记录需本班延续的内容。
3.4.2 护士长随时监控，对于重要的时间、病情变化、特殊的用药。
3.4.3 发现问题及时更改，修补，解决在当时，以备所需，杜绝不合格病历归档。
4 小结
护理记录是一份完整病历资料的重要组成部分，是医方举证的重要资料。因此，培养护理人员严谨的工作作风，熟练掌握专业知识和技能，认知依法执业的重要性，系统的业务知识培训，完善的护理质量考核机制是护理管理者必须履行的职责，也是每个护理管理人员的责任。运用持续改进的方法，抓住环节与终末质量的监控，完善护理记录的各项要求。只有全面提高护士整体素质，才是保证护理记录质量的关键。
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[19] 赵艳平.基层医院护理人员法律知识掌握情况调查分析[J].护理学杂志，2002，17(2)：152-153., 百拇医药(刘丽萍)