幽门螺旋杆菌感染的诊治进展(1)
【摘 要】 近一半的世界人口感染幽门螺旋杆菌(H.pylori)，幽门螺旋杆菌(HP)是世界上最常见且最持久的细菌感染之一。幽门螺旋杆菌感染与消化性溃疡病，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌的发生发展密切相关。目前诊断HP感染的检测方法有很多，检测方法的选择主要取决于几个因素，如每个方法的可获得性、优点和缺点、检查费用以及患者年龄。临床医生需要根据病人的临床症状来决定是否有必要予以治疗。标准三联疗法的治愈率是可以接受的，而有效的四联疗法、序贯疗法及同步疗法已被引进并作为根除幽门螺旋杆菌感染的主要替代治疗方案。在本篇文章中，我们将回顾HP感染的主要检测方法，此外，将与治疗相关的主要因素进行了综合阐述。
【关键词】 诊断；幽门螺旋杆菌(幽门螺杆菌)；治疗；镶嵌治疗；同步治疗；序贯疗法
【中图分类号】 R57 【文献标识码】 A
1 幽门螺旋杆菌感染的检测
, 百拇医药
发展中国家HP感染率高达90%，而发达国家，除日本外，感染率低于40%[1]。目前用于检测幽门螺旋杆菌感染的方式都有它自己的优点、缺点和局限性。首先根据是否需要胃镜检查将其进行分类：侵入性方法即以活检为基础，包括组织学病理检查，细菌培养，聚合酶链式反应(PCR)和快速尿素酶试验(RUT)，所有这些都需要通过内镜检查获取活检标本；另外，非侵入性方法包括尿素呼吸试验(UBT)，血清学检测和粪便抗原试验(SAT)。第二种分类方法是根据这些检查方法应用于根除治疗之前或之后来分类，在本篇文章中就是以这种方式将HP检测方式进行分类，这种分类方法可能更有助于临床医生的日常工作。
1.1 幽门螺旋杆菌感染治疗前的检测方法 侵入性方法包括组织学检查、幽门螺旋杆菌培养、PCR技术、快速尿素酶试验；非侵入性方法：血清学检测。
1.1.1 组织学 组织学检查作为HP感染的标准诊断方法，提供与粘膜相关的重要信息(如炎症表现和炎症的严重程度，肠上皮化生，腺体萎缩，发育不良，以及肿瘤细胞)。一些研究报道建议胃窦和胃体部位均取活检[2]，悉尼分类系统是胃黏膜活检收集的金标准，阐述了活检样本应取自5个部位。即距胃角约4cm的胃体小弯侧(Ⅰ)，胃窦部小弯侧(Ⅱ)，胃窦部大弯侧(Ⅲ)，两者均距幽门约2-3cm，胃体中部大弯侧，距贲门大约8 cm(Ⅳ)，胃角(Ⅴ)[3]。因内镜检查是患者处于不舒服状态且耗时的一个过程，这种取活检 的方式很少被应用于日常实践中，而数量较少的活检标本进行分析评估时可导致假阴性结果。
, 百拇医药
组织学检测的敏感性和特异性在53%至90%之间变化，这取决于病理学专家的经验和HP定植密度。通过增加活检标本数量及采用特殊染色可提高组织学检测的灵敏度[4]。
1.1.2 细菌培养 近期取的胃活检标本共生菌群数没有预期那么多(除非是胃酸分泌减少的患者)，是培养幽门螺旋杆菌的理想标本 [5]。 最佳条件下标本培养的灵敏度通常大于90%，特异性100% [6]。出血病人标本培养的灵敏度为40.0%[7]。腺体萎缩患者的活检标本培养灵敏度，特异性，阳性预测值(PPV)，阴性预测值(NPV)分别为96%，100%，100%，80%[8]。
幽门螺旋杆菌生命力弱，取样后需尽快进行培养。标本可以保存于4℃运输培养基中(例如，Stuart运输培养基)长达24小时。用于培养HP的培养基包括选择性琼脂培养基(如Skirrow琼脂)，其含有特定的抗生素以抑制共生菌群；非选择性琼脂(如血液琼脂)。基于形态特征和过氧化氢酶，氧化酶及脲酶反应阳性识别幽门螺旋杆菌阳性[9]。
, http://www.100md.com
1.1.3 聚合酶链式反应 PCR技术可帮助研究人员和临床医生在一些含少量细菌的小标本中检测到幽门螺杆菌。它不需要任何特殊的处理用品或运输器具，且标本可由侵入性和非侵入性两种方法获得。PCR技术操作快捷，常用于识别多种细菌基因型，并应用于流行病学研究。PCR技术在治疗后患者胃黏膜中可以检测到死菌的DNA片段，因此，该项技术易产生假阳性结果[10]。PCR分子水平检测所使用的原材料是由非侵入性或轻微侵入性方法获得的，如胃液，胃内容物，唾液，粪便等。
1.1.4 快速尿素酶试验 RUT利用HP中尿素酶分解大量尿素诊断HP感染。内镜检查取得的活检标本被放置在含有尿素和pH指示剂的培养基中，若尿素酶存在，则尿素被分解产生氨，继而培养基中pH值升高，引起pH指示剂颜色变化。因近期服用抗生素，铋剂，或质子泵抑制剂(PPIs)降低了脲酶活性，易出现假阴性结果[11]。 RUT费用低，速度快，特异性较强，且被广泛应用。商用RUT特异性达95%至100%，但灵敏度稍低(约85%-95%)，市售RUTs包括凝胶试验(CLOtest，HpFast)和纸基试验(PyloriTek，ProntoDry HpOne)[12]。
, http://www.100md.com
1.1.5 血清学 酶联免疫测定(EIA)试验已被普遍应用，大多数商用EIA试验基于检测IgG抗体，其敏感性和特异性值约在60%-100%范围内。一般情况下，含有多种不同菌株的复杂抗原混合物试验具有最高灵敏度[13]。血清学测定用于检测幽门螺旋杆菌感染和毒力因子的血清阳性率[23]。具有高度免疫原性的毒力因子包括CagA，空泡毒素，GroEL， GGT，HCPC，和尿素。成功根除治疗后，抗体仍会长期存在于宿主体内[14]，从而限制了血清学试验应用于根除治疗后复查。而血清学结果不会受到近期使用抗生素或PPI制剂治疗和出血性溃疡、胃腺体萎缩的影响，其相对便宜且容易获得。血清学试验非常适合用于HP阴性的病人，是UBT的替代检测方法[15]。
1.2 根除幽门螺旋杆菌治疗后的检测方法
1.2.1 尿素呼气试验 UBT即胃环境中幽门螺杆菌将口服13C-或14C标记尿素分解为CO2和氨，13CO2 或14CO2扩散至血液中通过肺呼出，从而测定呼气中13C或14C量，该项操作简便，不需要内镜检查。13C是一种非放射性无害的同位素，可安全应用于育龄妇女和儿童。但用于测定呼气中13C量的同位素质谱仪价格昂贵[16]。14 C-尿素成本较低，需要通过核医学部门的许可来存储和处置放射性试剂[17]。, 百拇医药(路晓明)
【关键词】 诊断；幽门螺旋杆菌(幽门螺杆菌)；治疗；镶嵌治疗；同步治疗；序贯疗法
【中图分类号】 R57 【文献标识码】 A
1 幽门螺旋杆菌感染的检测
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发展中国家HP感染率高达90%，而发达国家，除日本外，感染率低于40%[1]。目前用于检测幽门螺旋杆菌感染的方式都有它自己的优点、缺点和局限性。首先根据是否需要胃镜检查将其进行分类：侵入性方法即以活检为基础，包括组织学病理检查，细菌培养，聚合酶链式反应(PCR)和快速尿素酶试验(RUT)，所有这些都需要通过内镜检查获取活检标本；另外，非侵入性方法包括尿素呼吸试验(UBT)，血清学检测和粪便抗原试验(SAT)。第二种分类方法是根据这些检查方法应用于根除治疗之前或之后来分类，在本篇文章中就是以这种方式将HP检测方式进行分类，这种分类方法可能更有助于临床医生的日常工作。
1.1 幽门螺旋杆菌感染治疗前的检测方法 侵入性方法包括组织学检查、幽门螺旋杆菌培养、PCR技术、快速尿素酶试验；非侵入性方法：血清学检测。
1.1.1 组织学 组织学检查作为HP感染的标准诊断方法，提供与粘膜相关的重要信息(如炎症表现和炎症的严重程度，肠上皮化生，腺体萎缩，发育不良，以及肿瘤细胞)。一些研究报道建议胃窦和胃体部位均取活检[2]，悉尼分类系统是胃黏膜活检收集的金标准，阐述了活检样本应取自5个部位。即距胃角约4cm的胃体小弯侧(Ⅰ)，胃窦部小弯侧(Ⅱ)，胃窦部大弯侧(Ⅲ)，两者均距幽门约2-3cm，胃体中部大弯侧，距贲门大约8 cm(Ⅳ)，胃角(Ⅴ)[3]。因内镜检查是患者处于不舒服状态且耗时的一个过程，这种取活检 的方式很少被应用于日常实践中，而数量较少的活检标本进行分析评估时可导致假阴性结果。
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组织学检测的敏感性和特异性在53%至90%之间变化，这取决于病理学专家的经验和HP定植密度。通过增加活检标本数量及采用特殊染色可提高组织学检测的灵敏度[4]。
1.1.2 细菌培养 近期取的胃活检标本共生菌群数没有预期那么多(除非是胃酸分泌减少的患者)，是培养幽门螺旋杆菌的理想标本 [5]。 最佳条件下标本培养的灵敏度通常大于90%，特异性100% [6]。出血病人标本培养的灵敏度为40.0%[7]。腺体萎缩患者的活检标本培养灵敏度，特异性，阳性预测值(PPV)，阴性预测值(NPV)分别为96%，100%，100%，80%[8]。
幽门螺旋杆菌生命力弱，取样后需尽快进行培养。标本可以保存于4℃运输培养基中(例如，Stuart运输培养基)长达24小时。用于培养HP的培养基包括选择性琼脂培养基(如Skirrow琼脂)，其含有特定的抗生素以抑制共生菌群；非选择性琼脂(如血液琼脂)。基于形态特征和过氧化氢酶，氧化酶及脲酶反应阳性识别幽门螺旋杆菌阳性[9]。
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1.1.3 聚合酶链式反应 PCR技术可帮助研究人员和临床医生在一些含少量细菌的小标本中检测到幽门螺杆菌。它不需要任何特殊的处理用品或运输器具，且标本可由侵入性和非侵入性两种方法获得。PCR技术操作快捷，常用于识别多种细菌基因型，并应用于流行病学研究。PCR技术在治疗后患者胃黏膜中可以检测到死菌的DNA片段，因此，该项技术易产生假阳性结果[10]。PCR分子水平检测所使用的原材料是由非侵入性或轻微侵入性方法获得的，如胃液，胃内容物，唾液，粪便等。
1.1.4 快速尿素酶试验 RUT利用HP中尿素酶分解大量尿素诊断HP感染。内镜检查取得的活检标本被放置在含有尿素和pH指示剂的培养基中，若尿素酶存在，则尿素被分解产生氨，继而培养基中pH值升高，引起pH指示剂颜色变化。因近期服用抗生素，铋剂，或质子泵抑制剂(PPIs)降低了脲酶活性，易出现假阴性结果[11]。 RUT费用低，速度快，特异性较强，且被广泛应用。商用RUT特异性达95%至100%，但灵敏度稍低(约85%-95%)，市售RUTs包括凝胶试验(CLOtest，HpFast)和纸基试验(PyloriTek，ProntoDry HpOne)[12]。
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1.1.5 血清学 酶联免疫测定(EIA)试验已被普遍应用，大多数商用EIA试验基于检测IgG抗体，其敏感性和特异性值约在60%-100%范围内。一般情况下，含有多种不同菌株的复杂抗原混合物试验具有最高灵敏度[13]。血清学测定用于检测幽门螺旋杆菌感染和毒力因子的血清阳性率[23]。具有高度免疫原性的毒力因子包括CagA，空泡毒素，GroEL， GGT，HCPC，和尿素。成功根除治疗后，抗体仍会长期存在于宿主体内[14]，从而限制了血清学试验应用于根除治疗后复查。而血清学结果不会受到近期使用抗生素或PPI制剂治疗和出血性溃疡、胃腺体萎缩的影响，其相对便宜且容易获得。血清学试验非常适合用于HP阴性的病人，是UBT的替代检测方法[15]。
1.2 根除幽门螺旋杆菌治疗后的检测方法
1.2.1 尿素呼气试验 UBT即胃环境中幽门螺杆菌将口服13C-或14C标记尿素分解为CO2和氨，13CO2 或14CO2扩散至血液中通过肺呼出，从而测定呼气中13C或14C量，该项操作简便，不需要内镜检查。13C是一种非放射性无害的同位素，可安全应用于育龄妇女和儿童。但用于测定呼气中13C量的同位素质谱仪价格昂贵[16]。14 C-尿素成本较低，需要通过核医学部门的许可来存储和处置放射性试剂[17]。, 百拇医药(路晓明)
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