手术治疗胫腓骨骨折术后骨外露的疗效探讨
【摘 要】 目的 观察手术治疗胫腓骨骨折术后骨外露的临床疗效。方法 我科2008年3月至2013年3月收治的胫腓骨骨折术后骨外露患者31例，入院后积极清创抗感染，手术清除坏死组织、闭式冲洗引流、选择皮瓣转移处理。结果 术后随访6-12个月，其中3例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合，其余均愈合良好。平均愈合时间(5.6±3.1)个月。结论 清创、抗感染以及手术皮瓣转移以及闭式冲洗引流治疗胫腓骨骨折术后骨外露疗效较好，临床可推广使用。
【关键词】 胫腓骨骨折术后；骨外露；皮瓣；手术
【中图分类号】 R274.12 【文献标识码】 A
骨外露和皮肤坏死是胫腓骨骨折术后常见的并发症，尤其是位于胫腓骨中下段的开放性骨折，由于其解剖特点血运差等因素，骨外露在临床并不少见，处理上较为困难[1]。本文分析了我科2008年至2013年收治的胫腓骨骨折术后骨外露患者31例，经手术治疗恢复良好，现报道如下：
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1 资料和方法
1.1 临床资料 我科2008年3月至2013年3月收治的胫腓骨骨折术后骨外露患者31例，其中男性22例，女性9例，年龄21-69岁，平均(38.11±11.12)岁，均为开放性骨折，损伤原因包括交通事故15例，坠落7例，砸伤9例；受伤部位：左腿12例，右腿19例；单纯胫骨骨折18例，胫腓骨双骨折 13例；骨折发生在胫腓骨上段5例、中段11例，下段15例；骨折类型包括粉碎性骨折21例，斜形骨折7例，横形骨折3例。初次手术内固定选择：普通钢板15例，加压钢板11例，髓内针3例，螺钉、钢丝2例；骨外露面积在(2×3cm)-(7×4cm)之间。初次手术至发现骨外露时间为15至67天，平均(28.4±15.8)天。
1.2 治疗方法 本组所有患者均在入院时对创面行分泌物细菌培养及药敏检查，积极清创换药，并根据药敏结果选择抗生素进行抗感染治疗，待创周炎症基本消退，感染基本控制，创面相对清洁时开始手术。手术方式：(1)对于单纯皮肤坏死、感染的骨外露患者，手术切除局部坏死的瘢痕组织，设计皮瓣进行转移修复，选择局部腓肠神经血管蒂筋膜皮瓣或小腿内、外侧岛状筋膜皮瓣进行转移修复；(2)对于伴有皮肤感染、坏死并骨髓炎但无明显死骨及死腔者，在对局部彻底清创后，骨面钻多个小孔，放置闭式冲洗引流进行持续冲洗用腓肠神经并选择皮瓣转移修复；(3)对于有明显骨质破坏伴，内固定物松动，螺丝钉腔感染明显的骨髓炎患者，手术拆除内固定，改为外固定支架，进行病灶清除并闭式引流冲洗，选择皮瓣转移修复。本组术后均采用石膏托固定或外固定架固定。
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2 结果
术后随访6-12个月，其中3例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合，其余全部成活，均愈合良好。平均愈合时间(5.6±3.1)个月。
3 讨论
胫腓骨骨折术常见并发症包括皮肤坏死、感染、骨外露以及骨髓炎，并发症的发生主要与清创不彻底、张力下缝合伤口以及不合理使用抗菌素、固定方式和时机不合适等原因相关[2]。虽然充分清创能够有效的在一定程度上预防感染的发生，但如果在清创后闭合创口不彻底，仍有可能发生继发性的感染，因此，充分清创、完整闭合伤口能够降低术后发生感染的概率。然而，充分的清创可能造成皮肤的缺损面积过大，对于创口的闭合以及术后愈合造成一定的困难，在这种情况下如果能够进行正确的成形手术，则可以帮助伤口的顺利愈合；另一方面，清创面积较少而不够充分，虽然能够保持皮肤缺损面积较少，缝合上较为便利，但也由于清创的不彻底，皮肤状态较差，缝合后容易导致局部皮肤坏死，为继发性感染创造了条件[3]。本研究中对于所有病例均采取充分清创，选择合理的抗生素使用，未采取直接缝合或减张缝合的皮肤缝合方式，而是根据部位特点选择合适的皮瓣进行转移，疗效较好。临床常用皮瓣转移方式包括皮瓣旋转、皮瓣推进、筋膜瓣翻转覆盖创面等；骨膜转移具有一定的植骨效应[4]，可以帮助感染扩散的预防和治疗，并能够促进炎症消退以及伤口的愈合。选择转移皮瓣覆盖创面具有组织血运好，张力小，成活率高，不易发生感染等优点。传统方法对于胫腓骨骨折术后发生骨外露或骨髓炎等并发症的治疗主要是通过引流、内固定物的取出等方式。而本研究中对于仅有皮肤感染或坏死但未发生死骨、死腔的患者未取出内固定，而是进行彻底清创并在骨面进行钻孔，术后留置闭式冲洗引流，术后愈合也较好，炎症得到控制，并未影响骨折愈合。因此我们得出：伤口要得到充分引流，深部感染就能够有效的控制，而不是必须去除内固定物。但在周围组织条件较差，并且内固定物松动、断裂的情况下，则应取出内固定，改为外固定支架固定，固定针孔的位置要远离感染区，选择加压固定的方式，保证骨折端的压力。对于骨外露在骨折处的病例，要进行筋膜皮瓣及骨膜转移，可促进骨折愈合。闭式冲洗引流能够有效的治疗深部感染，再次清创后对于深部感染的患者均应放置闭式冲洗引流冲洗，本方式既能有效的冲洗出清创术后残留的细小坏死组织或炎性组织以及细菌毒素，还可以用抗菌素溶液直接作用于感染灶和周围的组织，帮助感染的控制[5]。
, 百拇医药
综上所述，清创、抗感染以及手术皮瓣转移以及闭式冲洗引流治疗胫腓骨骨折术后骨外露疗效较好，临床可推广使用。
参考文献
[1] 陈建明，肖茂明，王元山，等.胫腓骨开放性骨折感染后皮肤缺损及骨外露的治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(10)：706-707.
[2] 周才胜，杜远立，李宁，等.胫腓骨骨折术后钢板外露的创面处理[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版)，2010，5(4)：507-509.
[3] 张志忠，旦明清，林磊.外固定架与小腿皮瓣治疗胫腓骨Ⅲ型开放性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(10)：830-831.
[4] 牛军，曹飞，孙振华，等.腓肠肌肌皮瓣结合外固定架治疗胫骨骨折术后骨及固定外露[J].临床骨科杂志，2003，6(4)：369.
[5] 黄新，廖志武.带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣的临床应用[J].右江民族医学院学报，2006，28(5)：777-778., 百拇医药(杜星男)
【关键词】 胫腓骨骨折术后；骨外露；皮瓣；手术
【中图分类号】 R274.12 【文献标识码】 A
骨外露和皮肤坏死是胫腓骨骨折术后常见的并发症，尤其是位于胫腓骨中下段的开放性骨折，由于其解剖特点血运差等因素，骨外露在临床并不少见，处理上较为困难[1]。本文分析了我科2008年至2013年收治的胫腓骨骨折术后骨外露患者31例，经手术治疗恢复良好，现报道如下：
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1 资料和方法
1.1 临床资料 我科2008年3月至2013年3月收治的胫腓骨骨折术后骨外露患者31例，其中男性22例，女性9例，年龄21-69岁，平均(38.11±11.12)岁，均为开放性骨折，损伤原因包括交通事故15例，坠落7例，砸伤9例；受伤部位：左腿12例，右腿19例；单纯胫骨骨折18例，胫腓骨双骨折 13例；骨折发生在胫腓骨上段5例、中段11例，下段15例；骨折类型包括粉碎性骨折21例，斜形骨折7例，横形骨折3例。初次手术内固定选择：普通钢板15例，加压钢板11例，髓内针3例，螺钉、钢丝2例；骨外露面积在(2×3cm)-(7×4cm)之间。初次手术至发现骨外露时间为15至67天，平均(28.4±15.8)天。
1.2 治疗方法 本组所有患者均在入院时对创面行分泌物细菌培养及药敏检查，积极清创换药，并根据药敏结果选择抗生素进行抗感染治疗，待创周炎症基本消退，感染基本控制，创面相对清洁时开始手术。手术方式：(1)对于单纯皮肤坏死、感染的骨外露患者，手术切除局部坏死的瘢痕组织，设计皮瓣进行转移修复，选择局部腓肠神经血管蒂筋膜皮瓣或小腿内、外侧岛状筋膜皮瓣进行转移修复；(2)对于伴有皮肤感染、坏死并骨髓炎但无明显死骨及死腔者，在对局部彻底清创后，骨面钻多个小孔，放置闭式冲洗引流进行持续冲洗用腓肠神经并选择皮瓣转移修复；(3)对于有明显骨质破坏伴，内固定物松动，螺丝钉腔感染明显的骨髓炎患者，手术拆除内固定，改为外固定支架，进行病灶清除并闭式引流冲洗，选择皮瓣转移修复。本组术后均采用石膏托固定或外固定架固定。
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2 结果
术后随访6-12个月，其中3例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合，其余全部成活，均愈合良好。平均愈合时间(5.6±3.1)个月。
3 讨论
胫腓骨骨折术常见并发症包括皮肤坏死、感染、骨外露以及骨髓炎，并发症的发生主要与清创不彻底、张力下缝合伤口以及不合理使用抗菌素、固定方式和时机不合适等原因相关[2]。虽然充分清创能够有效的在一定程度上预防感染的发生，但如果在清创后闭合创口不彻底，仍有可能发生继发性的感染，因此，充分清创、完整闭合伤口能够降低术后发生感染的概率。然而，充分的清创可能造成皮肤的缺损面积过大，对于创口的闭合以及术后愈合造成一定的困难，在这种情况下如果能够进行正确的成形手术，则可以帮助伤口的顺利愈合；另一方面，清创面积较少而不够充分，虽然能够保持皮肤缺损面积较少，缝合上较为便利，但也由于清创的不彻底，皮肤状态较差，缝合后容易导致局部皮肤坏死，为继发性感染创造了条件[3]。本研究中对于所有病例均采取充分清创，选择合理的抗生素使用，未采取直接缝合或减张缝合的皮肤缝合方式，而是根据部位特点选择合适的皮瓣进行转移，疗效较好。临床常用皮瓣转移方式包括皮瓣旋转、皮瓣推进、筋膜瓣翻转覆盖创面等；骨膜转移具有一定的植骨效应[4]，可以帮助感染扩散的预防和治疗，并能够促进炎症消退以及伤口的愈合。选择转移皮瓣覆盖创面具有组织血运好，张力小，成活率高，不易发生感染等优点。传统方法对于胫腓骨骨折术后发生骨外露或骨髓炎等并发症的治疗主要是通过引流、内固定物的取出等方式。而本研究中对于仅有皮肤感染或坏死但未发生死骨、死腔的患者未取出内固定，而是进行彻底清创并在骨面进行钻孔，术后留置闭式冲洗引流，术后愈合也较好，炎症得到控制，并未影响骨折愈合。因此我们得出：伤口要得到充分引流，深部感染就能够有效的控制，而不是必须去除内固定物。但在周围组织条件较差，并且内固定物松动、断裂的情况下，则应取出内固定，改为外固定支架固定，固定针孔的位置要远离感染区，选择加压固定的方式，保证骨折端的压力。对于骨外露在骨折处的病例，要进行筋膜皮瓣及骨膜转移，可促进骨折愈合。闭式冲洗引流能够有效的治疗深部感染，再次清创后对于深部感染的患者均应放置闭式冲洗引流冲洗，本方式既能有效的冲洗出清创术后残留的细小坏死组织或炎性组织以及细菌毒素，还可以用抗菌素溶液直接作用于感染灶和周围的组织，帮助感染的控制[5]。
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综上所述，清创、抗感染以及手术皮瓣转移以及闭式冲洗引流治疗胫腓骨骨折术后骨外露疗效较好，临床可推广使用。
参考文献
[1] 陈建明，肖茂明，王元山，等.胫腓骨开放性骨折感染后皮肤缺损及骨外露的治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(10)：706-707.
[2] 周才胜，杜远立，李宁，等.胫腓骨骨折术后钢板外露的创面处理[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版)，2010，5(4)：507-509.
[3] 张志忠，旦明清，林磊.外固定架与小腿皮瓣治疗胫腓骨Ⅲ型开放性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(10)：830-831.
[4] 牛军，曹飞，孙振华，等.腓肠肌肌皮瓣结合外固定架治疗胫骨骨折术后骨及固定外露[J].临床骨科杂志，2003，6(4)：369.
[5] 黄新，廖志武.带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣的临床应用[J].右江民族医学院学报，2006，28(5)：777-778., 百拇医药(杜星男)