新式剖宫产术中对胎头娩出困难的综合处理(1)
【摘 要】 目的 研究新式剖宫产时胎头娩出困难的原因及解决方法，对减少因娩出时间过长和胎头娩出困难对新生儿造成的影响进行探讨。方法 选择我院3年间新式剖宫产产妇共2873例，其中胎头娩出困难有202例(术者手取胎头1 min未娩出者)。对胎头娩出时间，胎头损伤，新生儿 Apgar评分，及子宫切口延裂情况进行观察分析。结果 本组202例因胎头娩出困难新生儿出生时170例Apgar平分正常，24例轻度窒息，8例重度窒息，未出现新生儿死亡或死产，无一例胎儿头面部损伤，4例产妇子宫切口轻度撕裂，无中、重度撕裂，修补后无术后并发症，按期出院。结论 新式剖宫产可增加胎头娩出困难概率，对新式剖宫产胎头娩出的方法和技巧进行熟练掌握，可缩短胎头娩出时间，避免胎头娩出困难，从而有效降低新生儿窒息率。
【关键词】 新式剖宫产术；胎头娩出困难；综合处理
【中图分类号】 R719.8 【文献标识码】 A
在产科领域中剖宫产手术较为常见，目前已经成为解决难产、挽救围产儿和产妇生命的有效手段，目前我国各大城市的剖宫产率已达30%-50%。剖宫产手术有多种术式，我们最常见的是腹壁纵切口的子宫下段剖宫产术，此手术快捷，但组织损伤大，不美观[1]。1996年，以色列Stark来我国介绍新式剖宫产术(Misgar Ladach剖宫产术)，由于该出血少，组织操作少，术后恢复快，手术瘢痕轻，美观，现已在世界范围广泛开展，但我院在开展新式剖宫产术10年间也发现与传统的腹部纵切口子宫下段剖宫产手术比较，胎头娩出困难的概率增高是一大弊端。我们通过本课题的研究进一步提高了手术技巧，解决了新式剖宫产术胎头娩出困难的手术难点，值得推广。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究对象选取自蓬莱市中医院2000年12月-2013年12月期间行新式剖宫产的2873例产妇。其中，202例胎头娩出困难(胎头1min未手取娩出)。产妇年龄22-41(27.5±1.8)岁；孕程35-43(39.2±3.5)周；初产妇151例，经产妇51例(其中瘢痕子宫19例)；51例新生儿体重大于4.0kg，45例新生儿小于3.0 kg。剖宫产指征 ：胎膜早破、过期妊娠、脐带绕颈、巨大儿、头盆不称、瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫及社会因素等。
1.2 方法 采用了新式剖宫产术(Misgar Ladach剖宫产术)，持续硬膜外麻醉。
1.3 观察指标 观察指标包括：①胎头娩出时间；②胎头损伤；③新生儿 Apgar评分；④子宫切口延裂情况。
2 结果
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胎头娩出困难的原因 因持续性枕横位、持续性枕后位、脐带过短、巨大儿、脐带绕颈、骨盆入口狭窄等导致102例胎头高浮；因前不均倾位、第二产程延长、枕横位及持续性枕后位等导致产瘤形成，胎头深嵌盆腔73例；子宫切口小9例；子宫切口位置选择不当6例；术者经验不足4例；麻醉差，肌松效果差4例；胎儿体重过大、瘢痕子宫、产妇肥胖，腹壁厚等其他因素4例。
本组202例因胎头娩出困难新生儿出生时170例Apgar平分正常，24例轻度窒息，8例重度窒息，未出现新生儿死亡或死产，无一例胎儿头面部损伤，4例产妇子宫切口轻度撕裂，无中、重度撕裂，修补后无术后并发症，按期出院。
3 讨论
3.1 临床针对剖宫术中快速取胎头还是慢速取胎头的好坏并没有统一的意见。据相关资料报道，娩头髦时与新生儿Apgar评分成负相关，其临界值为150s。由于新生儿状态会受到剖宫产术中胎头娩出时间长短的影响，因而与新生儿Apgar评分成负相关，若新生儿娩头时间较长，会增加新生儿窒息发生的可能性，主要由胎儿容易误吸羊水所致，其主要原因为术者取胎儿的操作及外界空气在切开子宫破膜后会刺激胎儿宫内呼吸，产妇下腔静脉、腹动脉会因取胎儿操作时间较长而受到压破，最终导致减少胎盘和子宫的血液灌注；另取胎儿操作时间较长还极易造成新生儿窒息，甚至抢救无效导致新生儿死亡，死产[2]。故为降低新生儿窒息率和死亡率，应尽可能缩短娩出胎儿时间。
, http://www.100md.com
3.2 术中一般根据产妇子宫下段形成情况及胎头的高低决定手术切口位置，术者术前要做详细阴道检查，通过触摸胎身、枕骨的位置及胎头的大小选择合适的切口位置，并且对切口大小应准确估计，切口最佳是位于胎头枕骨结节或胎耳上方，如手术操作有困难，也要接近最佳位置，一定对取头困难要心中有数，应对得当，对于胎头高浮者首先切口位置应偏高，从而有效避免胎头高浮造成娩出困难的可能性。笔者所在医院1997年收治的产妇中有8例胎头浮并做了传统切口，但因胎头娩出较困难，最终娩出胎儿不得不行内倒转术，近年来，笔者所在医院针对胎头高浮产妇采取切口上移，虽存在子宫肌层血管出血的风险，但术中及时应用宫缩剂，术后恰当应用抗生素，并注重护理，并没增加手术并发症和住院时间。为容易取胎头，应吸净羊水后再取胎头，以避免娩出胎头时造成胎头位置更高，而增加取胎头的难度。
3.3 术者与助手应密切配合，因此需要术者与助手术前进行交流，做好分工，这对于胎头顺利娩出是非常重要的。可将胎头取出顺序做如下划分：切开子宫吸净羊水后，助手以右手对产妇宫体进行轻压，直至胎头下降，可触及胎耳为宜，并进行固定；术者右手沿胎头左侧下滑至最低点，用手将胎头握住，并进行固定。在这一过程中为避免胎头被推至宫腔深部而导致胎头娩出困难主，切勿将胎头上推；助手对产妇宫底稍用力压，术者对产妇子宫切口上缘用手牵拉，并用手曲肘将胎头上托，向产妇头部方向用力，与助手配合将胎头娩出；若子宫切口过小时，切术中取头时发现手术切口撕拉过小，特别易出现在无宫缩，子宫下段形成不良，胎儿较大这几种情况。术者在处理切口时，提前沿切口向两侧弧形延长，再取胎头。如因估计不足，若切口过小而导致胎头难以取出，这时由助手在子宫切口上缘剪开1-1.5cm的扇形小切口，通常剪2-3个为宜，这样可使子宫切口的长度扩大，使胎头容易娩出。本研究资料中采用此方法顺利娩出胎儿的有26例。, http://www.100md.com(丁英波)
【关键词】 新式剖宫产术；胎头娩出困难；综合处理
【中图分类号】 R719.8 【文献标识码】 A
在产科领域中剖宫产手术较为常见，目前已经成为解决难产、挽救围产儿和产妇生命的有效手段，目前我国各大城市的剖宫产率已达30%-50%。剖宫产手术有多种术式，我们最常见的是腹壁纵切口的子宫下段剖宫产术，此手术快捷，但组织损伤大，不美观[1]。1996年，以色列Stark来我国介绍新式剖宫产术(Misgar Ladach剖宫产术)，由于该出血少，组织操作少，术后恢复快，手术瘢痕轻，美观，现已在世界范围广泛开展，但我院在开展新式剖宫产术10年间也发现与传统的腹部纵切口子宫下段剖宫产手术比较，胎头娩出困难的概率增高是一大弊端。我们通过本课题的研究进一步提高了手术技巧，解决了新式剖宫产术胎头娩出困难的手术难点，值得推广。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究对象选取自蓬莱市中医院2000年12月-2013年12月期间行新式剖宫产的2873例产妇。其中，202例胎头娩出困难(胎头1min未手取娩出)。产妇年龄22-41(27.5±1.8)岁；孕程35-43(39.2±3.5)周；初产妇151例，经产妇51例(其中瘢痕子宫19例)；51例新生儿体重大于4.0kg，45例新生儿小于3.0 kg。剖宫产指征 ：胎膜早破、过期妊娠、脐带绕颈、巨大儿、头盆不称、瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫及社会因素等。
1.2 方法 采用了新式剖宫产术(Misgar Ladach剖宫产术)，持续硬膜外麻醉。
1.3 观察指标 观察指标包括：①胎头娩出时间；②胎头损伤；③新生儿 Apgar评分；④子宫切口延裂情况。
2 结果
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胎头娩出困难的原因 因持续性枕横位、持续性枕后位、脐带过短、巨大儿、脐带绕颈、骨盆入口狭窄等导致102例胎头高浮；因前不均倾位、第二产程延长、枕横位及持续性枕后位等导致产瘤形成，胎头深嵌盆腔73例；子宫切口小9例；子宫切口位置选择不当6例；术者经验不足4例；麻醉差，肌松效果差4例；胎儿体重过大、瘢痕子宫、产妇肥胖，腹壁厚等其他因素4例。
本组202例因胎头娩出困难新生儿出生时170例Apgar平分正常，24例轻度窒息，8例重度窒息，未出现新生儿死亡或死产，无一例胎儿头面部损伤，4例产妇子宫切口轻度撕裂，无中、重度撕裂，修补后无术后并发症，按期出院。
3 讨论
3.1 临床针对剖宫术中快速取胎头还是慢速取胎头的好坏并没有统一的意见。据相关资料报道，娩头髦时与新生儿Apgar评分成负相关，其临界值为150s。由于新生儿状态会受到剖宫产术中胎头娩出时间长短的影响，因而与新生儿Apgar评分成负相关，若新生儿娩头时间较长，会增加新生儿窒息发生的可能性，主要由胎儿容易误吸羊水所致，其主要原因为术者取胎儿的操作及外界空气在切开子宫破膜后会刺激胎儿宫内呼吸，产妇下腔静脉、腹动脉会因取胎儿操作时间较长而受到压破，最终导致减少胎盘和子宫的血液灌注；另取胎儿操作时间较长还极易造成新生儿窒息，甚至抢救无效导致新生儿死亡，死产[2]。故为降低新生儿窒息率和死亡率，应尽可能缩短娩出胎儿时间。
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3.2 术中一般根据产妇子宫下段形成情况及胎头的高低决定手术切口位置，术者术前要做详细阴道检查，通过触摸胎身、枕骨的位置及胎头的大小选择合适的切口位置，并且对切口大小应准确估计，切口最佳是位于胎头枕骨结节或胎耳上方，如手术操作有困难，也要接近最佳位置，一定对取头困难要心中有数，应对得当，对于胎头高浮者首先切口位置应偏高，从而有效避免胎头高浮造成娩出困难的可能性。笔者所在医院1997年收治的产妇中有8例胎头浮并做了传统切口，但因胎头娩出较困难，最终娩出胎儿不得不行内倒转术，近年来，笔者所在医院针对胎头高浮产妇采取切口上移，虽存在子宫肌层血管出血的风险，但术中及时应用宫缩剂，术后恰当应用抗生素，并注重护理，并没增加手术并发症和住院时间。为容易取胎头，应吸净羊水后再取胎头，以避免娩出胎头时造成胎头位置更高，而增加取胎头的难度。
3.3 术者与助手应密切配合，因此需要术者与助手术前进行交流，做好分工，这对于胎头顺利娩出是非常重要的。可将胎头取出顺序做如下划分：切开子宫吸净羊水后，助手以右手对产妇宫体进行轻压，直至胎头下降，可触及胎耳为宜，并进行固定；术者右手沿胎头左侧下滑至最低点，用手将胎头握住，并进行固定。在这一过程中为避免胎头被推至宫腔深部而导致胎头娩出困难主，切勿将胎头上推；助手对产妇宫底稍用力压，术者对产妇子宫切口上缘用手牵拉，并用手曲肘将胎头上托，向产妇头部方向用力，与助手配合将胎头娩出；若子宫切口过小时，切术中取头时发现手术切口撕拉过小，特别易出现在无宫缩，子宫下段形成不良，胎儿较大这几种情况。术者在处理切口时，提前沿切口向两侧弧形延长，再取胎头。如因估计不足，若切口过小而导致胎头难以取出，这时由助手在子宫切口上缘剪开1-1.5cm的扇形小切口，通常剪2-3个为宜，这样可使子宫切口的长度扩大，使胎头容易娩出。本研究资料中采用此方法顺利娩出胎儿的有26例。, http://www.100md.com(丁英波)