应用记忆合金环抱器行多发肋骨骨折内固定术治疗连枷胸合并复合伤(多发伤)29例临床观察
【摘 要】 目的 观察应用记忆合金环抱器行多发肋骨骨折内固定术治疗连枷胸的临床效果及其在重症胸外伤救治中的作用。方法 研究对象为2010年12月—2014年2月之间的29例连枷胸合并复合伤患者，采用记忆合金环抱器行多发肋骨骨折内固定术治疗，对治疗方案及效果进行总结分析。结果 本组病人中28例顺利治愈出院，一例因伤情过重死亡。结论 应用记忆合金环抱器内固定治疗连枷胸，能够快速恢复胸廓形状及稳定性，缓解疼痛，有助于骨折愈合，效果显著。
【关键词】 连枷胸；记忆合金环抱器；复合伤
【中图分类号】 R274.13 【文献标识码】 A
创伤性连枷胸又称浮动胸壁，是多根多段肋骨骨折引起的一种严重胸部创伤，多合并有肺挫伤和血气胸及其他脏器损伤，易导致急性呼吸衰竭，是复合伤死亡的主要原因之一。我院自2010年12月—2014年2月收治复合伤合并胸外伤致连枷胸患者29例，伤后均早期采用剖胸探查镍钛形状记忆合金环抱器行肋骨骨折复位内固定术胸廓成型的方法治疗，取得较好的临床效果。本文对该组病例做了回顾性分析，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例，男21例，女8例，年龄29-85岁，平均55.7岁。交通意外伤21例，高处坠落伤6例，其他原因致伤2例。单侧多肋多段骨折15例，双侧14例。合并锁骨骨折7例。膈肌破裂2例。术前气管插管7例气管切开1例。合并胸椎骨骨折8例，合并腹腔出血5例，剖腹探查例3例。失血性休克5例中3例脾破裂。合并胸腰椎骨折7例，其中胸椎肺绞索疝一例，胸椎粉碎性骨折3例。合并脓胸2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗 对伤后胸部明显塌陷，呼吸时可见反常呼吸，胸壁及颈部皮下气肿的患者行吸氧，抗休克，心电监护等措施抢救，拍胸片及64排CT三维重建肋骨，明确肋骨骨折部位及数量，肺压缩程度，血气胸及心肺损伤情况。
1.2.2 手术方法 本组29例患者均采用镍钛形状记忆合金环抱器行肋骨骨折复位内固定术治疗，选用兰州西脉镍钛形状记忆合金环抱器，手术在全身麻醉下进行。开胸探查重点检查肺，心脏及膈肌的损伤情况。常规术野消毒铺巾，以骨折中心处肋间为中点、一般选择后外侧切口15-20cm切口，暴露骨折端，剥离骨折两端骨膜少许，复位骨折端，如粉碎性骨折，先用可吸收线捆扎骨折片复位。选择合适环抱器，置于0-4℃左右无菌冰盐水中浸泡2-3min，专用撑开钳撑开其环抱臂，安装于骨折处，使其中心对准骨折线，保证骨折线两侧各有两个环抱臂固定，并使骨折碎片置于环抱器下端。检查牢靠后，按层次缝合。胸骨骨折病人行胸骨固定。术中脏器损伤根据情况对其他复合伤进行专科处置。
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2 结果
本组28例患者顺利康复出院，死亡1例。死亡病例考虑原因为高龄83岁，伤情重合并蛛网膜下腔出血有关。患者住院时间9-35d，平均17.4±4.5d。重症呼吸衰竭病人术后辅助呼吸机治疗7例，其中气管切开4例。术后切口一期愈合24例，一例切口感染。
3 讨论
由于交通运输及建筑业的飞速发展，外伤病人逐年增多。连枷胸是一种极为严重的闭合性胸部创伤，其病死率可达16%-42%[1]。伤后有明显的疼痛感、胸廓变形、排痰无力等表现，且发生呼吸系统并发症的概率也非常高。肋骨骨折是一种常见的胸部外伤性疾病。创伤性多发肋骨骨折后疼痛，反常呼吸及纵隔摆动等严重影响患者呼吸及心肺循环，如合并大范围肺挫伤是胸外伤死亡的主要原因。疼痛是患者最突出主诉。疼痛不仅能引起呼吸功能障碍，也是引起肺部并发症如肺部感染、肺不张、甚至ARDS的重要因素[2]。
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然而连枷胸的传统处理方法不同程度存在着造成胸廓畸形、加剧疼痛、需长期卧床、护理困难、呼吸道并发症高发等弊端，国外的一些创伤中心趋向于胸壁内固定手术[3]。对于复合伤合并严重的连枷胸患者，尽快修复肋骨骨折，保证病人的呼吸循环功能稳定。镍钛形状记忆合金利用0-5℃变软，37-40℃复原变硬的原理，合拢后产生持续的压力，使骨折对合牢固稳定。其高效、优良的抗弯曲及抗扭转性能，可提供坚强内固定，从而达到快速有效、早期功能锻炼的目的[4]。
创伤性连枷胸的患者在积极予以吸氧、保持呼吸道通畅、胸腔闭式引流、治疗肺挫伤、抗休克等综合治疗的同时，早期及时有效的处理连枷胸是救治严重胸部外伤患者的关键所在[5，6]。本组病例中，通过积极剖胸探查，对肋骨及胸腔内脏器损伤进一步明确，同时在全麻过程中，麻醉医生的彻底地清理呼吸道，尤其血性分泌物的吸出保证了术后呼吸道通畅。对大量血胸病人术中仔细查找出血点，认真止血，其中一例危重病人为胸腔贯通伤合并左下肺撕裂伤，失血量大，切除撕裂的左下肺后，出血得到有效控制。另外两例术前失血性休克病人术中发现为肺损伤及多根肋骨骨折出血，通过外科积极处理使3例危重病人保存了性命。本组中有一例右侧多根肋骨骨折合并胸椎右下肺被第7、8胸椎绞索伤病人，术中请骨科医师会诊将椎体绞索的肺组织游离松解，病人顺利康复。另外有3例病人外院转诊延迟一月治疗，病人中有2例胸腔出血保守治疗导致脓胸，骨折错位严重胸廓畸形，另一例胸腔引流术后二周不畅通造成大量血胸右全肺不张，通过清除积血，肺复张，胸腔引流等治疗，病人顺利康复。近年来，肋骨复位内固定治疗创伤性连枷胸越来越受到临床的重视[7]，本组病例中由于积极剖胸探查迅速有效地纠正严重的胸壁塌陷及胸壁软化导致的呼吸衰竭，挽救了生命的同时探查中发现了术前无法判断的病情变化。通过对折断肋骨对位固定，有效缓解了由于骨折端摩擦引起的胸痛。对大面积胸壁软化、骨折错位严重的连枷胸患者，我们体会是应积极考虑作肋骨内固定手术，还可同时探查胸腔内的伤情处理血气胸、修补肺裂伤以及胸内其余脏器损伤。切勿等并发休克和ARDS等严重并发症后给后续治疗带来困难，增加住院时间及费用。本组患者的治疗说明连枷胸患者早期行肋骨复位内固定对抢救病人生命，减轻病人痛苦术后快速康复具有重要意义。
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参考文献
[1] Flagel BT，Luchette FA，Reed RL，et a1.Half-a-dozen fibs：the breakpoint formortality[J].Surgery，2005，138(4)：717-725.
[2] Bastos R，Calhoon JH，Baisden CE.Flail chest and pulmo- nary contusion[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2008，20(1)：39-45.
[3] 车成日，朴志刚，金虎日，等.记忆镍钛合金肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24 (3)：203.
[4] 石应康.胸心外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：295.
[5] 文毅，陈光春.镍钛记忆合金环抱器手术治疗多发性肋骨骨折及连枷胸的临床研究[J].创伤外科杂志，2009，11(3)：203-205.
[6] 梁贵友，刘孙伟，牛义民，等.不同时期的连枷胸临床救治分析[J].中华创伤杂志，2008，24(1)：46-49.
[7] 唐波，赵夏，魏琴.镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗连枷胸的效果观察[J].山东医药，2013，53(47)：70-72., 百拇医药(段贵新 王安生 王伟 刘以尧 王祖义 李小军 )
【关键词】 连枷胸；记忆合金环抱器；复合伤
【中图分类号】 R274.13 【文献标识码】 A
创伤性连枷胸又称浮动胸壁，是多根多段肋骨骨折引起的一种严重胸部创伤，多合并有肺挫伤和血气胸及其他脏器损伤，易导致急性呼吸衰竭，是复合伤死亡的主要原因之一。我院自2010年12月—2014年2月收治复合伤合并胸外伤致连枷胸患者29例，伤后均早期采用剖胸探查镍钛形状记忆合金环抱器行肋骨骨折复位内固定术胸廓成型的方法治疗，取得较好的临床效果。本文对该组病例做了回顾性分析，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例，男21例，女8例，年龄29-85岁，平均55.7岁。交通意外伤21例，高处坠落伤6例，其他原因致伤2例。单侧多肋多段骨折15例，双侧14例。合并锁骨骨折7例。膈肌破裂2例。术前气管插管7例气管切开1例。合并胸椎骨骨折8例，合并腹腔出血5例，剖腹探查例3例。失血性休克5例中3例脾破裂。合并胸腰椎骨折7例，其中胸椎肺绞索疝一例，胸椎粉碎性骨折3例。合并脓胸2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗 对伤后胸部明显塌陷，呼吸时可见反常呼吸，胸壁及颈部皮下气肿的患者行吸氧，抗休克，心电监护等措施抢救，拍胸片及64排CT三维重建肋骨，明确肋骨骨折部位及数量，肺压缩程度，血气胸及心肺损伤情况。
1.2.2 手术方法 本组29例患者均采用镍钛形状记忆合金环抱器行肋骨骨折复位内固定术治疗，选用兰州西脉镍钛形状记忆合金环抱器，手术在全身麻醉下进行。开胸探查重点检查肺，心脏及膈肌的损伤情况。常规术野消毒铺巾，以骨折中心处肋间为中点、一般选择后外侧切口15-20cm切口，暴露骨折端，剥离骨折两端骨膜少许，复位骨折端，如粉碎性骨折，先用可吸收线捆扎骨折片复位。选择合适环抱器，置于0-4℃左右无菌冰盐水中浸泡2-3min，专用撑开钳撑开其环抱臂，安装于骨折处，使其中心对准骨折线，保证骨折线两侧各有两个环抱臂固定，并使骨折碎片置于环抱器下端。检查牢靠后，按层次缝合。胸骨骨折病人行胸骨固定。术中脏器损伤根据情况对其他复合伤进行专科处置。
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2 结果
本组28例患者顺利康复出院，死亡1例。死亡病例考虑原因为高龄83岁，伤情重合并蛛网膜下腔出血有关。患者住院时间9-35d，平均17.4±4.5d。重症呼吸衰竭病人术后辅助呼吸机治疗7例，其中气管切开4例。术后切口一期愈合24例，一例切口感染。
3 讨论
由于交通运输及建筑业的飞速发展，外伤病人逐年增多。连枷胸是一种极为严重的闭合性胸部创伤，其病死率可达16%-42%[1]。伤后有明显的疼痛感、胸廓变形、排痰无力等表现，且发生呼吸系统并发症的概率也非常高。肋骨骨折是一种常见的胸部外伤性疾病。创伤性多发肋骨骨折后疼痛，反常呼吸及纵隔摆动等严重影响患者呼吸及心肺循环，如合并大范围肺挫伤是胸外伤死亡的主要原因。疼痛是患者最突出主诉。疼痛不仅能引起呼吸功能障碍，也是引起肺部并发症如肺部感染、肺不张、甚至ARDS的重要因素[2]。
, http://www.100md.com
然而连枷胸的传统处理方法不同程度存在着造成胸廓畸形、加剧疼痛、需长期卧床、护理困难、呼吸道并发症高发等弊端，国外的一些创伤中心趋向于胸壁内固定手术[3]。对于复合伤合并严重的连枷胸患者，尽快修复肋骨骨折，保证病人的呼吸循环功能稳定。镍钛形状记忆合金利用0-5℃变软，37-40℃复原变硬的原理，合拢后产生持续的压力，使骨折对合牢固稳定。其高效、优良的抗弯曲及抗扭转性能，可提供坚强内固定，从而达到快速有效、早期功能锻炼的目的[4]。
创伤性连枷胸的患者在积极予以吸氧、保持呼吸道通畅、胸腔闭式引流、治疗肺挫伤、抗休克等综合治疗的同时，早期及时有效的处理连枷胸是救治严重胸部外伤患者的关键所在[5，6]。本组病例中，通过积极剖胸探查，对肋骨及胸腔内脏器损伤进一步明确，同时在全麻过程中，麻醉医生的彻底地清理呼吸道，尤其血性分泌物的吸出保证了术后呼吸道通畅。对大量血胸病人术中仔细查找出血点，认真止血，其中一例危重病人为胸腔贯通伤合并左下肺撕裂伤，失血量大，切除撕裂的左下肺后，出血得到有效控制。另外两例术前失血性休克病人术中发现为肺损伤及多根肋骨骨折出血，通过外科积极处理使3例危重病人保存了性命。本组中有一例右侧多根肋骨骨折合并胸椎右下肺被第7、8胸椎绞索伤病人，术中请骨科医师会诊将椎体绞索的肺组织游离松解，病人顺利康复。另外有3例病人外院转诊延迟一月治疗，病人中有2例胸腔出血保守治疗导致脓胸，骨折错位严重胸廓畸形，另一例胸腔引流术后二周不畅通造成大量血胸右全肺不张，通过清除积血，肺复张，胸腔引流等治疗，病人顺利康复。近年来，肋骨复位内固定治疗创伤性连枷胸越来越受到临床的重视[7]，本组病例中由于积极剖胸探查迅速有效地纠正严重的胸壁塌陷及胸壁软化导致的呼吸衰竭，挽救了生命的同时探查中发现了术前无法判断的病情变化。通过对折断肋骨对位固定，有效缓解了由于骨折端摩擦引起的胸痛。对大面积胸壁软化、骨折错位严重的连枷胸患者，我们体会是应积极考虑作肋骨内固定手术，还可同时探查胸腔内的伤情处理血气胸、修补肺裂伤以及胸内其余脏器损伤。切勿等并发休克和ARDS等严重并发症后给后续治疗带来困难，增加住院时间及费用。本组患者的治疗说明连枷胸患者早期行肋骨复位内固定对抢救病人生命，减轻病人痛苦术后快速康复具有重要意义。
, 百拇医药
参考文献
[1] Flagel BT，Luchette FA，Reed RL，et a1.Half-a-dozen fibs：the breakpoint formortality[J].Surgery，2005，138(4)：717-725.
[2] Bastos R，Calhoon JH，Baisden CE.Flail chest and pulmo- nary contusion[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2008，20(1)：39-45.
[3] 车成日，朴志刚，金虎日，等.记忆镍钛合金肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24 (3)：203.
[4] 石应康.胸心外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：295.
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[6] 梁贵友，刘孙伟，牛义民，等.不同时期的连枷胸临床救治分析[J].中华创伤杂志，2008，24(1)：46-49.
[7] 唐波，赵夏，魏琴.镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗连枷胸的效果观察[J].山东医药，2013，53(47)：70-72., 百拇医药(段贵新 王安生 王伟 刘以尧 王祖义 李小军 )