腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术患者的围手术期护理心得
【摘 要】 目的 探讨腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的围手术期的护理措施，以促进患者术后恢复。方法 回顾性分析我院行腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术患者的临床资料，分析和总结围手术期的护理体会。结果 32例患者均恢复良好，且顺利出院。术后1例患者并发小腿腓肠肌深静脉血栓，2例患者并发尿潴留，经精确治疗与护理后全部治愈出院。平均住院时间为19.2d。结论 高质量的围手术期中护理能够促进患者尽早康复、减轻手术痛苦、缩短住院时间、减少术后并发症、降低住院费用。
【关键词】 腹腔镜；广泛子宫切除；盆腔淋巴结清扫；护理
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 A
腹腔镜技术治疗妇科恶性肿瘤具有疗效好、创伤小、痛苦轻、恢复快、出血少等优点[1，2]，被越来越多的医生和患者所接受。我科2013年8月—2014年7月对32例宫颈癌、子宫内膜癌患者成功施行了腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，现将护理体会报告如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例资料 2013年8月—2014年7月在我科行腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的32例患者中包括宫颈癌23例，子宫内膜癌9例。按国际妇产联盟(FIGO)2000年宫颈癌临床分期标准分期[3]：23例宫颈癌中Ia期1例，Ib期15例，Ⅱa期5例，Ⅱb期2例；9例子宫内膜癌中Ia期1例，Ib期4例，Ⅱa期4例。年龄32岁-64岁。其中术前7例患者存在相关合并症，3例合并2型糖尿病，4例合并高血压。
1.2 方法 常规腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。术中高位结扎切断双侧骨盆漏斗韧带。清扫双侧髂总、髂外、髂内动静脉，腹股沟深及闭孔淋巴结，游离阔韧带后叶的输尿管。打开输尿管隧道及膀胱宫颈韧带，下推输尿管后于宫旁34cm处理子宫主韧带、部分膀胱宫颈韧带、子宫骶骨韧带和阴道旁组织.切除34cm阴道组织。23例宫颈癌患者中，17例接受化疗，6例接受放疗，均获定期随访。
, 百拇医药
1.3 护理措施
1.3.1 心理护理 术前责任护士要多与患者及家属交谈，了解患者及家属的疑虑，告知患者及家属腹腔镜手术是种微创手术，具有创伤小、恢复快、出血少等特点。提前介绍手术情况：麻醉为静脉气管联合麻醉，术中基本无疼痛，手术结束麻醉清醒后方返回病房，术后如发生疼痛，可给予药物治疗；手术切除病灶，可提高生活质量，保留阴道残端长度对日后性生活会有影响，但较小，仍能进行正常性生活；年轻患者可保留卵巢；若需要切除双侧卵巢，术后可以根据情况给予替代治疗；介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。
1.3.2 术前准备 (1)皮肤准备：术前1d用液体石蜡油棉签彻底清洁脐孔及脐周，然后用清水清洗干净，动作轻柔。(2)阴道准备：术前至少3天用甲硝唑氯已定洗剂进行阴道擦洗，然后用甲硝唑1.0g研成粉末状阴道上药于宫颈后穹窿处，动作轻柔，避免出血，操作前患者排空膀胱，操作结束后平卧至少30min促进药物的充分吸收以预防术后感染。(3)胃肠道准备：术前1d流质饮食，晚12点后禁食禁水，并口服复方聚已二醇电解质散2盒清洁肠道，术晨进行清洁灌肠。(4)术前宣教：指导患者沐浴更衣，去除义齿首饰，指导患者平躺时双下肢抬高；双腿屈曲；双足背上抬进行双下肢功能锻炼，预防双下肢静脉血栓的形成；指导盆底肌功能锻炼及有效咳嗽咳痰，同时指导患者家属床上协助翻身拍背。(5)术前用药：术前1d的15：00后行抗生素皮试，睡前口服0.09g苯巴比妥，保证患者充足睡眠。
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1.3.3 术后护理 (1)一般护理：术后与手术室、麻醉室护士紧密交接，观察患者麻醉清醒情况、皮肤及气管导管、输液管、排出管情况。嘱咐患者平卧6h，观察患者生命体征、血氧饱和度，观察患者阴道流血及切口渗出情况，谨慎完成交班记录。(2)严密观察腹壁穿刺孔出血情况每班仔细观察腹壁穿刺孔有无出血及皮下血肿、气肿，必要时可加压包扎腹壁穿刺孔。(3)管道护理：各种管道应有标识，并建立管道滑脱风险表，患者留置尿管一般10d-14d，盆腔引流管2d-3d，每日给予外阴清洁，防止管道滑脱和逆行感染，更换引流袋，并严密观察尿管及引流管引流的量、颜色及性质。(4)饮食护理：术后禁食禁水，6h后可进少量温开水，12h后可进流质饮食(如米汤、瘦肉汤、排骨汤、鱼汤等)。待肛门排气后可逐渐过渡到普食，指导患者进高蛋白高热量高维生素饮食。(5)恶心、呕吐护理：若出现呕吐，可将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，消除紧张情绪，遵医嘱给予止吐剂缓解症状，减轻不适。(6)体位护理：术后6h内平卧，过后可自由翻身，而后给予半卧位，术后第1d协助患者适当下床活动，促进肠蠕动及预防双下肢静脉血栓的形成。(7)并发症护理：①腰腹部、肩背部疼痛：一般给予氧气吸入、指导病人术后早翻身早活动、禁食产气胀气食物，之后症状可缓解。②尿潴留：重新留置尿管，口服60mg嗅吡斯的明，多饮水。③双下肢静脉血栓：术后3d内进行双下肢气压治疗4h；护士及家属按摩患者双下肢等措施可减少双下肢静脉血栓形成的风险。④术后感染：保持外阴部清洁干燥；保持管道的有效引流；协助患者床上翻身拍背预防呼吸道感染；服用抗生素进行抗感染治疗；多饮水。
, 百拇医药
1.3.4 出院指导 (1)常规指导：注意休息，保持心情愉快，加强营养，鼓励进高热量高蛋白富含维生素的饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，术后3个月内禁止性生活和盆浴，避免久蹲久坐，避免提重物、抬高等增加腹压的动作，注意观察阴道流血情况，如阴道有多量鲜红色流血，及时就诊。(2)复诊指导：首次复诊时间为出院后第1个月，连续三个月后每3个月一次，1年后每半年1次。复诊内容包括：①妇科检查；②细胞学检查，特别是人乳头状瘤病毒监测，阴道镜检查；③肿瘤标志物检查；④B超或CT检查其盆腹腔情况。
2 结果
经过加强术前准备及心理护理、术后积极预防并发症、加强出院指导，32例患者均恢复良好，且顺利出院。术后1例患者并发小腿腓肠肌深静脉血栓，2例患者并发尿潴留，经精确治疗与护理后全部治愈出院。平均住院时间为19.2d。
3 小结
, 百拇医药 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤领域具有很好临床效果，不少学者认为与传统开腹手术相比，腹腔镜术的出血、术后住院时间均明显少于开腹手术，其治疗早期子宫恶性肿瘤可达到与之相同的手术范围，且两者的治疗效果相当[4，5]。但由于腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术由于手术范围广，手术难度大，术后并发症多，其风险也明显增加。特别是在护理过程中对于穿刺孔的护理、引流管的护理及并发症的护理等，需要护理人员不断总结和丰富自身的护理经验，学习专科知识，掌握护理技能，做好围术期的各种护理工作。并及时发现异常情况，积极预防手术并发症，以提高围术期的护理质量，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：11.
[2] 庄秋英，刘玲.腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的观察和护理[J].全科护理，2012，10(4)：988-989.
[3] 梁志清，徐惠成，熊光武，等.腹腔镜下淋巴结切除治疗妇科恶性肿瘤的临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(11)：656-659.
[4] 郑亚峰，施如霞，等.腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌与开腹手术的比较分析[J].实用临床医药杂志，2012，16(15)： 800-802.
[5] 王中海，乐爱文，单莉莉，等.腹腔镜下广泛子宫切除加淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤42例分析[J].中国微创外科杂志，2012，12(4)：312-315., 百拇医药(徐思杨)
【关键词】 腹腔镜；广泛子宫切除；盆腔淋巴结清扫；护理
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 A
腹腔镜技术治疗妇科恶性肿瘤具有疗效好、创伤小、痛苦轻、恢复快、出血少等优点[1，2]，被越来越多的医生和患者所接受。我科2013年8月—2014年7月对32例宫颈癌、子宫内膜癌患者成功施行了腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，现将护理体会报告如下：
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1 资料与方法
1.1 病例资料 2013年8月—2014年7月在我科行腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的32例患者中包括宫颈癌23例，子宫内膜癌9例。按国际妇产联盟(FIGO)2000年宫颈癌临床分期标准分期[3]：23例宫颈癌中Ia期1例，Ib期15例，Ⅱa期5例，Ⅱb期2例；9例子宫内膜癌中Ia期1例，Ib期4例，Ⅱa期4例。年龄32岁-64岁。其中术前7例患者存在相关合并症，3例合并2型糖尿病，4例合并高血压。
1.2 方法 常规腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。术中高位结扎切断双侧骨盆漏斗韧带。清扫双侧髂总、髂外、髂内动静脉，腹股沟深及闭孔淋巴结，游离阔韧带后叶的输尿管。打开输尿管隧道及膀胱宫颈韧带，下推输尿管后于宫旁34cm处理子宫主韧带、部分膀胱宫颈韧带、子宫骶骨韧带和阴道旁组织.切除34cm阴道组织。23例宫颈癌患者中，17例接受化疗，6例接受放疗，均获定期随访。
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1.3 护理措施
1.3.1 心理护理 术前责任护士要多与患者及家属交谈，了解患者及家属的疑虑，告知患者及家属腹腔镜手术是种微创手术，具有创伤小、恢复快、出血少等特点。提前介绍手术情况：麻醉为静脉气管联合麻醉，术中基本无疼痛，手术结束麻醉清醒后方返回病房，术后如发生疼痛，可给予药物治疗；手术切除病灶，可提高生活质量，保留阴道残端长度对日后性生活会有影响，但较小，仍能进行正常性生活；年轻患者可保留卵巢；若需要切除双侧卵巢，术后可以根据情况给予替代治疗；介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。
1.3.2 术前准备 (1)皮肤准备：术前1d用液体石蜡油棉签彻底清洁脐孔及脐周，然后用清水清洗干净，动作轻柔。(2)阴道准备：术前至少3天用甲硝唑氯已定洗剂进行阴道擦洗，然后用甲硝唑1.0g研成粉末状阴道上药于宫颈后穹窿处，动作轻柔，避免出血，操作前患者排空膀胱，操作结束后平卧至少30min促进药物的充分吸收以预防术后感染。(3)胃肠道准备：术前1d流质饮食，晚12点后禁食禁水，并口服复方聚已二醇电解质散2盒清洁肠道，术晨进行清洁灌肠。(4)术前宣教：指导患者沐浴更衣，去除义齿首饰，指导患者平躺时双下肢抬高；双腿屈曲；双足背上抬进行双下肢功能锻炼，预防双下肢静脉血栓的形成；指导盆底肌功能锻炼及有效咳嗽咳痰，同时指导患者家属床上协助翻身拍背。(5)术前用药：术前1d的15：00后行抗生素皮试，睡前口服0.09g苯巴比妥，保证患者充足睡眠。
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1.3.3 术后护理 (1)一般护理：术后与手术室、麻醉室护士紧密交接，观察患者麻醉清醒情况、皮肤及气管导管、输液管、排出管情况。嘱咐患者平卧6h，观察患者生命体征、血氧饱和度，观察患者阴道流血及切口渗出情况，谨慎完成交班记录。(2)严密观察腹壁穿刺孔出血情况每班仔细观察腹壁穿刺孔有无出血及皮下血肿、气肿，必要时可加压包扎腹壁穿刺孔。(3)管道护理：各种管道应有标识，并建立管道滑脱风险表，患者留置尿管一般10d-14d，盆腔引流管2d-3d，每日给予外阴清洁，防止管道滑脱和逆行感染，更换引流袋，并严密观察尿管及引流管引流的量、颜色及性质。(4)饮食护理：术后禁食禁水，6h后可进少量温开水，12h后可进流质饮食(如米汤、瘦肉汤、排骨汤、鱼汤等)。待肛门排气后可逐渐过渡到普食，指导患者进高蛋白高热量高维生素饮食。(5)恶心、呕吐护理：若出现呕吐，可将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，消除紧张情绪，遵医嘱给予止吐剂缓解症状，减轻不适。(6)体位护理：术后6h内平卧，过后可自由翻身，而后给予半卧位，术后第1d协助患者适当下床活动，促进肠蠕动及预防双下肢静脉血栓的形成。(7)并发症护理：①腰腹部、肩背部疼痛：一般给予氧气吸入、指导病人术后早翻身早活动、禁食产气胀气食物，之后症状可缓解。②尿潴留：重新留置尿管，口服60mg嗅吡斯的明，多饮水。③双下肢静脉血栓：术后3d内进行双下肢气压治疗4h；护士及家属按摩患者双下肢等措施可减少双下肢静脉血栓形成的风险。④术后感染：保持外阴部清洁干燥；保持管道的有效引流；协助患者床上翻身拍背预防呼吸道感染；服用抗生素进行抗感染治疗；多饮水。
, 百拇医药
1.3.4 出院指导 (1)常规指导：注意休息，保持心情愉快，加强营养，鼓励进高热量高蛋白富含维生素的饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，术后3个月内禁止性生活和盆浴，避免久蹲久坐，避免提重物、抬高等增加腹压的动作，注意观察阴道流血情况，如阴道有多量鲜红色流血，及时就诊。(2)复诊指导：首次复诊时间为出院后第1个月，连续三个月后每3个月一次，1年后每半年1次。复诊内容包括：①妇科检查；②细胞学检查，特别是人乳头状瘤病毒监测，阴道镜检查；③肿瘤标志物检查；④B超或CT检查其盆腹腔情况。
2 结果
经过加强术前准备及心理护理、术后积极预防并发症、加强出院指导，32例患者均恢复良好，且顺利出院。术后1例患者并发小腿腓肠肌深静脉血栓，2例患者并发尿潴留，经精确治疗与护理后全部治愈出院。平均住院时间为19.2d。
3 小结
, 百拇医药 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤领域具有很好临床效果，不少学者认为与传统开腹手术相比，腹腔镜术的出血、术后住院时间均明显少于开腹手术，其治疗早期子宫恶性肿瘤可达到与之相同的手术范围，且两者的治疗效果相当[4，5]。但由于腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术由于手术范围广，手术难度大，术后并发症多，其风险也明显增加。特别是在护理过程中对于穿刺孔的护理、引流管的护理及并发症的护理等，需要护理人员不断总结和丰富自身的护理经验，学习专科知识，掌握护理技能，做好围术期的各种护理工作。并及时发现异常情况，积极预防手术并发症，以提高围术期的护理质量，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：11.
[2] 庄秋英，刘玲.腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的观察和护理[J].全科护理，2012，10(4)：988-989.
[3] 梁志清，徐惠成，熊光武，等.腹腔镜下淋巴结切除治疗妇科恶性肿瘤的临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(11)：656-659.
[4] 郑亚峰，施如霞，等.腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌与开腹手术的比较分析[J].实用临床医药杂志，2012，16(15)： 800-802.
[5] 王中海，乐爱文，单莉莉，等.腹腔镜下广泛子宫切除加淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤42例分析[J].中国微创外科杂志，2012，12(4)：312-315., 百拇医药(徐思杨)