10年剖宫产率、指征变化临床分析
【摘 要】 目的 分析总结我院近10年剖宫产率、指征变化及控制措施。方法 对2004年5月—2013年12月住院分娩的65509例产妇的剖宫产率、剖宫产指征进行回顾性分析。结果 10年剖宫产率略有上升，剖宫产指征社会因素占首位，其次为妊娠并发症、头盆不称、疤痕子宫、胎儿安全因素、胎位异常及妊娠合并症。结论 严格把握剖宫产指征，加强围产期宣教及保健，提高产科质量，可有效控制剖宫产率。
【关键词】 剖宫产率；剖宫产指征
【中图分类号】 R719.8 【文献标识码】 A
剖宫产是解决难产、减除产科合并症和并发症对分娩的威胁而采取的手段，在一定程度上降低母儿的死亡率，但近年来随着剖宫产指征的放宽，剖宫产率持续增高，剖宫产术后围生儿病死率，产妇并发症较自然分娩者明显增高[1]。本文通过对我院10年来剖宫产率、指征变化，以及采取的控制剖宫产率的措施进行回顾性分析总结，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2004年5月至2013年12月住院分娩的孕妇65509例，年龄17-45岁；孕周28+-42+周；初产妇54498例，经产妇11011例。
1.2 方法 统计10年间分娩的总人数和行剖宫产的人数，计算年剖宫产率。分析每年的剖宫产指征，同一病例可能有两个或两个以上的手术指征，本研究仅统计第一项最主要的手术指征。将剖宫产的指征主要分为：胎儿安全因素、(相对)头盆不称、胎位不正(如臀位)、妊娠并发症(前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、双胎妊娠等)、妊娠合并症(如妊娠和并内科、外科及妇科疾病)、脐带脱垂、社会因素和疤痕子宫。
2 结果
2.1 2004年5月至2013年12月剖宫产率的变化情况见表l。2004年5月至2005年12月剖宫产率略有上升，2006年-2007年有所下降，2008年-2013年剖宫产率呈缓慢上升趋势。
2.2 2004年5月至2013年12月分娩孕妇剖宫产指征的构成情况见表2。
2.3 10年剖宫产指征所占比例比较 总体剖宫产指征构成比以社会因素占首位，顺次排列为妊娠并发症、头盆不称、疤痕子宫、胎儿安全因素、胎位异常及妊娠合并症。
2.4 同年份剖宫产指征所占比例比较2004年-2008年剖宫产指征以头盆不称占第一位、其次为胎儿安全因素、社会因素。2009年-2010年以社会因素占第一位，瘢痕子宫因素呈逐年上升趋势，由2004年的4.3%，上升至2013年的24.5%，成为2013年剖宫产指征的第一位。妊娠并发症也呈上升趋势，由2004年的8.2%，上升到2013年的19.8%，成为2013年剖宫产指征的第二位。
3 讨论
我国剖宫产率近20-30年来增长10倍以上，有一些城市的医院甚至高达70%以上[2]。WHO对亚洲的母儿健康调查显示，我国剖宫产率高达46.2%，其中无指征的剖宫产占11.7%，成为世界之最[3]。我院近10年剖宫产率波动于28.99%-36.57%，呈缓慢上升趋势。这与近年来随着我院产科的逐渐发展壮大，医院知名度的增高，高危病人的逐渐增加有关。
10年来剖宫产指征也发生变化，前4年以相对头盆不称占首位，自2009年始与国内其他医院一样以社会因素占首位[4]，这些社会因素中有一大部分是因为存在潜在的相对头盆不称，试产时间不够，或存在可疑胎儿窘迫，孕妇又拒绝继续试产的，经劝说无效，只好以社会因素为指征手术。产科医生在与患者沟通谈话时，为避免今后有医疗纠纷，使得在风险告知时有一定的倾向性，产科医生的这种做法也导致了剖宫产率的上升[5]。
从表2可以看到疤痕子宫因素呈逐年上升趋势，由4.3%上升到24.5%，成为2013年剖宫产指征的首位因素。瘢痕子宫分娩有子宫破裂的风险，目前紧张的医患关系导致医患均不愿意承担风险，使剖宫产率逐年上升。来我院分娩的孕妇外地人居多，前次手术情况不清，所以目前瘢痕子宫仍以剖宫产为主。但瘢痕子宫不是剖宫产的绝对手术指征，剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩是可行的，我院在产房设置了急诊手术室，符合试产条件者可在严密监护下阴道试产。
我院作为三甲医院、危重孕产妇三级转诊单位，10年来剖宫产率控制在35%左右，主要采取以下促进自然分娩的措施：(1)产前宣教，树立自然分娩的信心：通过孕妇学校、媒体加强孕产期宣教，做好充分的医患沟通，加大力度正确宣传剖宫产和自然分娩的优劣，消除产妇的恐惧心理，增强产妇对自然分娩的信心。(2)加强营养指导，控制体重，降低妊娠合并症和并发症的发生：产前检查过程中，加强孕期保健，包括对孕妇孕期的饮食指导，防止孕期体重过度增长，积极纠正胎位异常，降低妊娠合并症和并发症的发生。(3)产时开展多种服务模式：提倡人性化服务，如导乐分娩、硬膜外镇痛分娩、非药物性镇痛分娩、水中分娩等，严密监测产程，加强临产监护、充分试产，减少产程中不必要的干预，提高胎儿窘迫、相对头盆不称诊断的准确性。力求做到既不盲目增加手术产率，又不延误治疗[6]。(4)开展无创接生：自2013年始引进美国旧金山太平洋医疗中心范渊达教授倡导的无创接生法，采用不保护会阴拆台接生，只是控制胎头娩出的速度，降低了会阴侧切率，会阴缝合采取一条线连续缝合直到皮肤层，缩短会阴缝合时间，阴道内无线结，产妇较少主诉疼痛，缩短了住院日。(5)加强助产技术培训：定期对住院医师、主治医师进行阴道助产技术的培训及考核，使住院医师基本掌握，主治医师熟练掌握阴道助产技术，从而降低剖宫产率。(6)加强剖宫产的质控管理：在每月产科医疗护理质量分析会上，各病区针对本病区的剖宫产率、指征与上月进行比较、分析，各病区之间进行评比，对于剖宫产率升高的进行整改。
总之，降低剖宫产率、促进自然分娩不是一个简单的医疗问题，而是一个复杂的社会问题，需要社会、家庭、医院、医生以及产妇和家属的积极配合。不断上升的剖宫产率所带来的严重的远近期并发症也越来越得到人们的重视，正确合理掌握剖宫产指征，提高助产技术及服务水平，加强围产期保健，减少无医学指征剖宫产，从而逐步降低剖宫产率，保障母婴健康。
参考文献
[1] 宋波，方利文，周钰.等.妊娠妇女社会因素剖宫产状况 及影响因素分[J].中国公共卫生，2010，26(5)：296.
[2] 庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策[J].实用妇产科杂志，2012，28(3)：175-177.
[3] Pisake Lumbiganon.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO globalsurey on maternal and perinantal health 2007-2008[J].Lancet，2010，375(9)：490-499.
[4] 吴宏.居高不下的剖宫产率原因分析[J].中外健康文摘，2014，(3)：46-47.
[5] 张智勤，胡继芬.无医学指征剖宫产相关因素Logistic回归分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(11)：859-862.
[6] 陈敦金.重视助产技术的应用合理降低剖宫产率[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(11)：812-813.(于威威)
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