腰大池引流治疗颅内感染的护理
【关键词】 颅内感染；持续腰大池引流；护理
【中图分类号】 R473.74 【文献标识码】 AB
颅内感染是神经外科严重并发症之一[1]。因为手术、外伤等情况可导致血脑屏障破坏，使颅内感染发生的概率增加。治疗颅内感染较困难，病死率较高。腰大池引流可以将感染的脑脊液持续引流到体外，使颅内压力缓慢降低，刺激脑脊液分泌，使脑脊液起到不断自身置换的作用。同时行腰大池引流术后可方便鞘内注射，鞘内注射抗生素优于静脉输液，可增加药物的有效浓度及缩短用药时间。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2008年1月至2013年12月40例颅内感染的患者，随机分为对照组和试验组各20例.两组患者年龄14-74岁，女性13例，男性27例，平均47岁，其中脑出血手术后11例，颅脑外伤手术后26例，颅内肿瘤切除术后3例。
1.2 病例选择 ①术后4-7天出现体温在38.5℃以上者；②血常规WBC>15×109/L者；③脑膜刺激征阳性的患者；④腰椎穿刺显示脑脊液WBC>300×106/L者。
1.3 所有病例均行脑脊液细菌培养及药物敏感测定，结果显示阳性者为4例，阴性者为36例。
1.4 病人取左或右侧卧位，尽可能使身体与床面垂直，一般取L3-4间隙为穿刺间隙，严格无菌消毒后用2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉成功或用20号腰穿针行腰穿检查，若颅内压超过25mmHg不益置管引流。换以硬脊膜外穿刺针穿刺，见脑脊液通畅流出后，采用改良型神经外科引流管，将引流管送致腰椎管蛛网膜下腔内约3-5cm，方向向上或下均可，观察管内脑脊液流出通畅后，退针后用蝴蝶翼状固定片固定引流管，两端通过针孔与皮肤缝合固定能有效防止患者翻身时引起的拔管、导管脱出等现象，导管末端设有锁扣，拔出导丝管芯后，可与转接头锁死，这样就能有效的防止转接头处断开、漏液等情况的发生，此外通过使用三通转接头可随时留取脑脊液化验、鞘内注射以及闭管；将引流瓶固定在垂直的刻度尺上可以上下滑动调节高度，通过专用刻度仪精确控制引流液速度，能有效的防止因虹吸作用而引起的引流过度；引流下段的无菌引流袋配有开关阀门，且有两种刻度，当引流液较多时可及时放出引流液。
1.5 临床疗效评定标准 痊愈：脑膜刺激征阴性，体温降至37.1℃以下且脑脊液常规白细胞数检查连续三次正常者，闭管一天后拔管。
2 结果
经治疗后，引流管平均置管时间14±1.75天；放置引流管后体温下降明显，平均7天体温恢复正常，脑脊液白细胞明显减少。
3 护理与观察
3.1 密切观察病情变化 严密观察患者意识、生命体征、瞳孔的变化以及头痛的程度、性质及持续时间，定期检测患者体温变化，必要时适当给予物理降温或退热药，检测脑膜刺激症状有无改善。
3.2 妥善固定引流管 蝴蝶翼状固定片固定引流管，两端通过针孔与皮肤缝合固定能有效防止患者翻身时引起的拔管、导管脱出等现象，导管末端设有锁扣，拔出导丝管芯后，可与转接头锁死，这样就能有效的防止转接头处断开、漏液等情况的发生，此外通过使用三通转接头可随时留取脑脊液化验、鞘内注射以及闭管；将引流瓶固定在垂直的刻度尺上可以上下滑动调节高度，通过专用刻度仪精确控制引流液速度，能有效的防止因虹吸作用而引起的引流过度；引流下段的无菌引流袋配有开关阀门，且有两种刻度，当引流液较多时可及时放出引流液。
3.3 控制适当引流量 成人正常每天生理情况下产生约500ml脑脊液[2]，研究发现每天流量最好控制在250-350ml，引流过多时会引起低颅压，相反引流量不足时，也起不到治疗效果，感染也得不到有效控制。引流速度应当控制在10-15ml/h[3]，避免时快时慢，引流量的调节主要是通过下面两种方法：①引流量调节主要是通过调节引流瓶在瓶刻度尺上的高低与头部位置的相对高低，借助压力差来控制脑脊液流速。当患者头位发生变化时，引流瓶在刻度尺上的高度也应该做相应的调整，这样才能保持一定的引流量及引流速度。②引流瓶位置的调节相对比较粗糙，若需要进行精细的流量调节可以通过腰大池引流管外接引流袋的调节阀门进行调节。
3.4 观察引流液的颜色和引流情况 颅内感染者脑脊液白细胞数量及蛋白含量明显增加可使脑脊液的凝固性增加，加之引流导管管径细小，常常引起引流管堵塞。此外翻身等护理操作也容易导致引流管牵拉、扭曲致使引流不畅，甚至导致导管脱落，因此针对有明显躁动患者应采用约束带约束及给予镇静药物，以防止牵拉或误拔引流管；另外搬动患者或变换体位时应由一名护士专门负责变换引流管的位置，若发现引流速度降低及引流量减少且通过正常调节方式不能改善，应积极寻找可能发生原因，首先应检查引流管是否有受压、打折、脱落等情况，若有则应做相应处置，若没有则需考虑是否引流管堵塞，同时汇报医师做相应处置(可在严格消毒后用无菌生理盐水冲洗，若冲洗无效则需重新置管)。
3.5 引流管拔除的时间 通常可将引流管在患者身上留置5-12天[4]，否则发生逆行性感染的概率将大大增加，如果此时感染尚未有效控制，可以选择其他的椎间隙重新置引流管。引流管尽可能早期拔除。拔除引流管指征为：患者体温连续正常3天以上，无颅内感染引起的脑膜刺激征及头痛等症状，脑脊液检测连续3天细胞数、蛋白含量正常或脑脊液细菌培养连续3次均为阴性。腰大池持续引流治疗颅内感染有确切的疗效，而优质科学的护理可以提高治疗效果，缩短治疗时间，减少并发症。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2001：203-209，736-740.
[2] 许业珍，江朝光.重症加强护理学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：244.
[3] 陈启龙，宋国红，朱广庭，等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究[J].中华神经外科杂志，2007，23(1)：54.
[4] 向进，郭伟，吕文.持续腰穿引流治疗蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛[J].现代中西医结合杂志，2010，15(14)：221-222.(高瑞芳 王晓燕)