口服有机磷农药中毒中硫酸阿托品的应用技巧
【关键词】 有机磷农药；硫酸阿托品
【中图分类号】 R139+.3 【文献标识码】 B
我总结了本院10年来所抢救和治疗的口服有机磷农药中毒病例56例。在抢救和治疗口服有机磷农药中毒患者过程中，硫酸阿托品的地位极其重要，直接关乎患者的生命，抢救的成功，应用硫酸阿托品的目的是救命，应用硫酸阿托品的目标是建立并维持一个良好的阿托品化状态。在硫酸阿托品应用的时机、剂量及疗效方面，总结如下：
1 良好的阿托品化状态
所谓的良好的阿托品化状态，也称为理想的阿托品化状态，应为抢救和治疗有机磷农药中毒的一线临床医师所追求的最高目标。良好的阿托品化状态，我们认为应当具备如下条件：①心率加快，最好比基础心率加快10%左右，如无基础心率比较，应控制在100次/分左右；②瞳孔较正常稍扩大，约3mm左右，对光反射良好；③皮肤、黏膜干燥，口干，无分泌物；④肺部呼吸音清晰，无湿性啰音及干鸣音；⑤口唇、面部潮红，四肢末梢温暖；⑥生理反射存在；⑦神志清醒或昏迷；⑧体温正常或稍高。事实上，在临床工作中，要建立并维持这样一个良好的阿托品化状态，是十分困难的。要么太过，要么不及。但是，临床经验和实事证明，如果能建立并维持这样一个良好的阿托品化状态超过24小时，患者全部抢救成功，且不留后遗症。同时实事也证明，一个能建立并维持良好的阿托品化状态的患者，其血胆碱酯酶呈几何式增长，原理不明，可能与磷酰化的胆碱酯酶突然同时大量解离有关；也可能与机体应激后同时大量释放储备的胆碱酯酶有关；更重要的是与机体停止破坏胆碱酯酶密切相关。
2 如何才能建立并维持一个良好的阿托品化状态
建立并维持一个良好的阿托品化状态，是抢救和治疗成败的重要基础。(1)要从接触到有机磷农药中毒患者的第一步做起。平时要加强战备，保持良好的战备状态。当接到120急救电话时，应当立即出发。接触到病人时，如有[1]毒蕈碱(muscarine，M)样症状：多汗、流涎、口吐白沫；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁；流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小；心率减慢；咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多，两肺干、湿啰音或肺水肿。应立即肌肉注射硫酸阿托品10mg；同时应快速建立静脉通道，静脉注射硫酸阿托品10mg，缓慢静脉滴注氯解磷定2.0g，保持呼吸道通畅，吸氧；如条件许可，硫酸阿托品、氯解磷定的治疗及吸痰、吸氧应同时进行；如条件有限，则以最快的速度转运至急诊室完成下一步抢救和治疗工作。如毒蕈碱(muscarine，M)样症状较轻，应立即肌肉注射硫酸阿托品5mg；同时快速建立静脉通道，静脉注射硫酸阿托品5mg，缓慢静脉滴注氯解磷定1.0g。如毒蕈碱(muscarine，M)样症状轻微，则肌肉注射硫酸阿托品5mg即可。(2)以最快速度完成洗胃，洗胃液一次注入300ml-500ml，总量一般约1万-2万ml，直至胃彻底洗干净为止。(3)使用吸附剂，最大限度地吸附洗胃后残留在胃肠内的有机磷农药。(4)导泻，将胃肠道内的有毒残留物，以最快速度排出体外，阻止吸收。(5)尽快清洁污染的皮肤、头发，脱去污染的衣物，阻止有机磷农药吸收。(6)继续应用胆碱酯酶复能剂，氯解磷定在发病后2小时内可达6g，24小时可达10g，能使胆碱酯酶脱磷化，从而恢复胆碱酯酶活性，并有直接与血中有机磷农药结合成无毒物质后从肾脏排出。(7)调整中毒后的内环境，及时纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱，特别重视保护重要脏器的功能，及时发现并治疗并发症及多脏器功能损害。(8)早期采用换血疗法，根据有机磷中毒患者对硫酸阿托品的反应程度，决定是否换血、换血的次数及换血量，每次换血以不超过500ml为宜。(9)血液灌流：活性炭能吸附进入血液中的有机磷农药，应早期应用。(10)持续吸氧。(11)连续检测血胆碱酯酶活力。(12)心电监护、血氧饱和度监测、生命体征检测，既是重新评估的依据，又是制定抢救和治疗方案的基础。(13)如条件许可，上述抢救和治疗措施应当同时进行。在采取上述抢救和治疗方案后，有机磷农药中毒者应当建立并维持一个良好的阿托品化状态。(14)如果良好的阿托品化状态不能建立并维持，应当立即对患者进行重新评估。(15)在重症病例肌注并静脉注射硫酸阿托品各10mg后，中症病例肌注并静脉注射硫酸阿托品各5mg后，轻症病例肌注硫酸阿托品5mg后，均应在2分钟内见效，5分钟内[1]阿托品化，即出现口干、皮肤干燥、心率加快(90-100次/分)和肺部湿啰音消失。此称为快速阿托品化，之后应当依据监测结果，随时随地调整硫酸阿托品的剂量，使之保持一个理想的阿托品化状态或接近于理想的阿托品化状态。理想的阿托品化状态至少应当维持24小时以上，此类患者恢复良好，且无后遗症。(16)如果不能建立并维持一个良好的阿托品化状态，重症病例宜每5分钟静脉注射硫酸阿托品10mg，中、轻症病例宜每5分钟静脉注射硫酸阿托品5mg，直至阿托品化。如硫酸阿托品总量达50mg，观察时间达30分钟，仍不能阿托品化，应当立即重新评估。(17)良好的阿托品化状态不能建立并维持，重新评估后，重点考虑是否存在口服有机磷农药剂量过大，发病到就诊时间过长，往往超过30分钟。(17)良好的阿托品化状态不能建立并维持，在重新评估后，重点考虑是否存在一些特殊的，对硫酸阿托品治疗反应不敏感的有机磷农药种类。(19)良好的阿托品化状态不能建立并维持，在重新评估后，重点考虑是否存在中毒后迅速出现多器官、多系统损害，如脑水肿、大脑缺血缺氧、心肌缺血缺氧、胃肠出现应激性溃疡及出血等，致应激能力严重不足。(20)良好的阿托品化状态不能建立并维持，在重新评估后，重点考虑是否存在严重的基础性疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病，糖尿病，慢性肝肾功能不全性疾病等，中毒后基础性疾病迅速恶化，导致患者对抢救和治疗反应极差。(21)在良好的阿托品化状态维持过程中，如出现超过40℃以上的高热，应当立即对患者进行重新评估，重点考虑是否存在硫酸阿托品应用过量或中毒的可能。(22)在良好的阿托品化状态维持过程中，突然出现[1]急性中毒的临床表现，即毒蕈碱(muscarine，M)样症状、烟碱(nicotine，N)样症状、中枢神经系统症状时，应当迅速重新评估患者，重点考虑是否存在硫酸阿托品用量不足、过量或中毒的可能。(23)为了建立并维持一个良好的阿托品化状态，应当随时随地对患者进行重新评估，遵循基本的[1]用药原则：早期、足量、联合和重复应用才能取得较好疗效和减少并发症。(24)在良好的阿托品化状态维持24小时以上后，应当对患者进行重新评估，依据评估结果，决定下一步治疗方案，直至痊愈。(25)在有机磷农药中毒的抢救和治疗过程中，依据理想的阿托品化状态为条件，及时评估，指导和调整抢救、治疗方案，目标是建立并维持一个良好的阿托品化状态，只有这样，每位有机磷农药中毒患者都可痊愈。
参考资料
[1] 王吉耀，主编.内科学[M].第2版.人民卫生出版社出版，2011：1227-1229.(赵创开)