应用腹腔镜对阑尾切除术的临床观察
【摘 要】 目的 探讨腹腔镜阑尾切除术的临床疗效。方法 对200例患者采用静脉复合麻醉使用腹腔镜阑尾切除术，通过运用血管钳，无损伤钳圈套器等器械将腹腔镜孔置入腹腔镜后实施切除手术。结果 中转开腹8例。192例患者成功完成LA。无粪瘘及出血腹腔感染等并发症的发生。结论 使用腹腔镜对阑尾实施切除术安全有效，且损伤小值得外科医生掌握并广泛应用。
【关键词】 腹腔镜；阑尾切除术；临床观察
【中图分类号】 R574.61 【文献标识码】 A
近年来随着外科领域器械的发展，腹腔镜在普外科手术中广泛应用，使其安全副损伤小的特点优势、逐渐被外科医生认可及患者接受[1，2]。我科与2012年1月至2014年8月，共实施了腹腔镜阑尾切除术200例，取得了满意疗效，现汇报如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组200例患者其中男性125例，女性75例，年龄12-65岁，平均年龄45岁，化脓性阑尾炎120例。慢性阑尾炎急性发作25例，急性单纯性阑尾炎30例，环疸穿孔性阑尾炎25例，发病到就诊一般时间6-72h，经术后病理证实阑尾病变。
1.2 方法 200例患者均应用复合静脉麻醉，足高头低位10°-20°左位倾斜10°，使用了空发孔法先行脐下缘或上缘做10mm切口从建立压力11-13mmHg人工气腹以孔做为腹腔镜孔置入腹腔镜后，在腹腔内寻找阑尾，如阑尾在右下腹，则于左下腹麦氏点5mm平脐右腹直肌外缘上方2cm，如果阑尾异位，可随时调整操作孔，可将腹腔镜孔置距离阑尾根部5cm附近避免影响操作，使用无损伤钳拉起阑尾，利用血管钳在无血管区的阑尾系膜近根部戳一个小孔，经此穿入长度约10cm，4.0丝线结扎阑尾根部使用远端施钛夹后于结扎先与钛钳之间间断同时阑尾两断端加以电烧以达到灭菌与破坏黏膜的目的。使用圈套器一根在左侧通过10mm腹腔镜孔进入腹腔，应用圈套器将套扎阑尾系膜。并提出阑尾，电烧切断系膜切下阑尾，如果阑尾质地脆较粗可用标本袋由腹腔镜进入腹腔切口取出，如阑尾较细可直接取出。用纱布拭净腹腔内液体，并根据情况决定放置引流管并腹腔内CO2气体排尽，切口皮下缝合。
, 百拇医药
2 结果
192例患者成功完成LA，中转开腹患者8例(中转开腹患者因为有腹腔镜的准确定位从而使开腹切口减少长度)其中2例异位阑尾位于肝下也顺利完成LA192例腹腔镜阑尾切除手术时间25-75min，平均42.5min，术中出血15-25ml住院4-9天平均4.5天根据腹腔炎症或阑尾化脓程度放置引流管98例术后右侧切口感染，3例经过换药治愈术后并发症无出血肠管损伤、粪瘘及腹腔感染发生。
3 讨论
通过200例腹腔镜阑尾切除术的应用我们总结以下临床经验。①选择合适的全身麻醉促使腹肌放松，给手术过程创造良好的操作条件，利于阑尾异位便与探查、操作、同时不会因气腹导致患者腹胀，憋气等现象。②选择合理的切口部位，一般选择脐上或下麦氏点，平脐右腹直肌外缘上方2cm处为3孔，使器械相互不会影响，保障手术顺利完成。③对阑尾残端的处理用4.0丝线将阑尾根部结扎后剪断，并电凝烧灼破坏阑尾黏膜，不用包埋残断，如阑尾根部结扎效果不理想，可加做“8”字缝合包埋残断。④阑尾动脉的处理应用圈套器使用阑尾系膜止血更加稳定我们将第一次结扎后剩余的线用圈套器再次按原结构编织结扎系膜，经结扎后电凝钩紧贴阑尾，电凝也可剪断阑尾系膜此时不容易出血。⑤术中冲洗与放置腹腔引流管，我们一般冲洗先以头高脚低的体位以保证冲洗液聚集在右下腹与盆腔，在腹腔镜下，冲洗比开腹冲洗更彻底可降低感染率并明显降低抗生素的是使用率，我们一般置右侧10cm腹腔镜切口引出，术后1-5天根据引流量，情况拨除引流管，如果感染较重患者，可同时在直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹放置引流管，由左下腹麦氏点切口引出达到引流目的，术后放置引流管可有效预防脓肿形成及腹腔感染可降低术后发热程度和时间，同时做为粪瘘及无出血的观察窗口，可增加提高腹腔镜阑尾切除术的安全性[3]。⑥准确掌握LA的中转开腹指征以往临床上认为腹腔镜阑尾切除只适用于非急性阑尾炎，进行有效LA本组8例中转开腹患者阑尾根部穿孔4例腹膜后阑尾炎2例，阑尾被周围肠壁粘连与大网膜包裹2例，以上8例患者中转开腹手术顺利无严重并发症发生，我们理解认为中转开腹是确保病人手术安全及成功的重要手段、对阑尾根部穿孔或盲肠后位阑尾炎，阑尾与肠壁粘连，应采取中转开腹对于高热>38.5°.伴有腹腔炎广泛的患者示为腹腔镜阑尾切除术的禁忌证[4]。
, 百拇医药
我们实践表明应用腹腔镜阑尾切除术具有切口小，恢复快，住院时间短。无粘连，切口与戳孔感染率低的优势，特别对术前诊断不明确的患者，可以在诊断后，在腹腔镜下利用其视野开阔及操作器械的特点，对异位阑尾处理较开腹，手术具有优点。使用腹腔镜无论从探查的诊断切口的选择，阑尾切除过程以及术后恢复，均较开腹手术有明显的便捷，以往统计表明[5]阑尾炎手术仅有10% 的患者用腹腔镜大多数采用开腹手术完成国内文献报道开腹手术的切口感染率一般在5-8%，应用腹腔镜切口感染率为1.5%。因此，腹腔镜手术以被普外医师广泛接受，由于采用腹腔镜方法技术掌握的水平及医疗费用等问题，影响了在基层医院的应用，但随着医学的不断进步，国民经济的不断增长，腹腔镜手术将会得到广泛普及应用。
参教文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2012：426-482.
[2] 黄海魂.小切口阑尾切除术212例临床体会[J].微创医学，2009，4(5)：503-504.
[3] 樊胜华.双频超声探头诊断急性阑尾炎的临床价值分析[J].中国现代医生，2012，50(31)：85-86.
[4] 徐华军.高频超声在急性阑尾炎诊断中的应用价值[J].中国现代医生，2012，50(30)：110-111.
[5] 纪春才.小切口阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床效果[J].张国伤残医学，2012，20(9)：48-49., http://www.100md.com(范学刚)
【关键词】 腹腔镜；阑尾切除术；临床观察
【中图分类号】 R574.61 【文献标识码】 A
近年来随着外科领域器械的发展，腹腔镜在普外科手术中广泛应用，使其安全副损伤小的特点优势、逐渐被外科医生认可及患者接受[1，2]。我科与2012年1月至2014年8月，共实施了腹腔镜阑尾切除术200例，取得了满意疗效，现汇报如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组200例患者其中男性125例，女性75例，年龄12-65岁，平均年龄45岁，化脓性阑尾炎120例。慢性阑尾炎急性发作25例，急性单纯性阑尾炎30例，环疸穿孔性阑尾炎25例，发病到就诊一般时间6-72h，经术后病理证实阑尾病变。
1.2 方法 200例患者均应用复合静脉麻醉，足高头低位10°-20°左位倾斜10°，使用了空发孔法先行脐下缘或上缘做10mm切口从建立压力11-13mmHg人工气腹以孔做为腹腔镜孔置入腹腔镜后，在腹腔内寻找阑尾，如阑尾在右下腹，则于左下腹麦氏点5mm平脐右腹直肌外缘上方2cm，如果阑尾异位，可随时调整操作孔，可将腹腔镜孔置距离阑尾根部5cm附近避免影响操作，使用无损伤钳拉起阑尾，利用血管钳在无血管区的阑尾系膜近根部戳一个小孔，经此穿入长度约10cm，4.0丝线结扎阑尾根部使用远端施钛夹后于结扎先与钛钳之间间断同时阑尾两断端加以电烧以达到灭菌与破坏黏膜的目的。使用圈套器一根在左侧通过10mm腹腔镜孔进入腹腔，应用圈套器将套扎阑尾系膜。并提出阑尾，电烧切断系膜切下阑尾，如果阑尾质地脆较粗可用标本袋由腹腔镜进入腹腔切口取出，如阑尾较细可直接取出。用纱布拭净腹腔内液体，并根据情况决定放置引流管并腹腔内CO2气体排尽，切口皮下缝合。
, 百拇医药
2 结果
192例患者成功完成LA，中转开腹患者8例(中转开腹患者因为有腹腔镜的准确定位从而使开腹切口减少长度)其中2例异位阑尾位于肝下也顺利完成LA192例腹腔镜阑尾切除手术时间25-75min，平均42.5min，术中出血15-25ml住院4-9天平均4.5天根据腹腔炎症或阑尾化脓程度放置引流管98例术后右侧切口感染，3例经过换药治愈术后并发症无出血肠管损伤、粪瘘及腹腔感染发生。
3 讨论
通过200例腹腔镜阑尾切除术的应用我们总结以下临床经验。①选择合适的全身麻醉促使腹肌放松，给手术过程创造良好的操作条件，利于阑尾异位便与探查、操作、同时不会因气腹导致患者腹胀，憋气等现象。②选择合理的切口部位，一般选择脐上或下麦氏点，平脐右腹直肌外缘上方2cm处为3孔，使器械相互不会影响，保障手术顺利完成。③对阑尾残端的处理用4.0丝线将阑尾根部结扎后剪断，并电凝烧灼破坏阑尾黏膜，不用包埋残断，如阑尾根部结扎效果不理想，可加做“8”字缝合包埋残断。④阑尾动脉的处理应用圈套器使用阑尾系膜止血更加稳定我们将第一次结扎后剩余的线用圈套器再次按原结构编织结扎系膜，经结扎后电凝钩紧贴阑尾，电凝也可剪断阑尾系膜此时不容易出血。⑤术中冲洗与放置腹腔引流管，我们一般冲洗先以头高脚低的体位以保证冲洗液聚集在右下腹与盆腔，在腹腔镜下，冲洗比开腹冲洗更彻底可降低感染率并明显降低抗生素的是使用率，我们一般置右侧10cm腹腔镜切口引出，术后1-5天根据引流量，情况拨除引流管，如果感染较重患者，可同时在直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹放置引流管，由左下腹麦氏点切口引出达到引流目的，术后放置引流管可有效预防脓肿形成及腹腔感染可降低术后发热程度和时间，同时做为粪瘘及无出血的观察窗口，可增加提高腹腔镜阑尾切除术的安全性[3]。⑥准确掌握LA的中转开腹指征以往临床上认为腹腔镜阑尾切除只适用于非急性阑尾炎，进行有效LA本组8例中转开腹患者阑尾根部穿孔4例腹膜后阑尾炎2例，阑尾被周围肠壁粘连与大网膜包裹2例，以上8例患者中转开腹手术顺利无严重并发症发生，我们理解认为中转开腹是确保病人手术安全及成功的重要手段、对阑尾根部穿孔或盲肠后位阑尾炎，阑尾与肠壁粘连，应采取中转开腹对于高热>38.5°.伴有腹腔炎广泛的患者示为腹腔镜阑尾切除术的禁忌证[4]。
, 百拇医药
我们实践表明应用腹腔镜阑尾切除术具有切口小，恢复快，住院时间短。无粘连，切口与戳孔感染率低的优势，特别对术前诊断不明确的患者，可以在诊断后，在腹腔镜下利用其视野开阔及操作器械的特点，对异位阑尾处理较开腹，手术具有优点。使用腹腔镜无论从探查的诊断切口的选择，阑尾切除过程以及术后恢复，均较开腹手术有明显的便捷，以往统计表明[5]阑尾炎手术仅有10% 的患者用腹腔镜大多数采用开腹手术完成国内文献报道开腹手术的切口感染率一般在5-8%，应用腹腔镜切口感染率为1.5%。因此，腹腔镜手术以被普外医师广泛接受，由于采用腹腔镜方法技术掌握的水平及医疗费用等问题，影响了在基层医院的应用，但随着医学的不断进步，国民经济的不断增长，腹腔镜手术将会得到广泛普及应用。
参教文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2012：426-482.
[2] 黄海魂.小切口阑尾切除术212例临床体会[J].微创医学，2009，4(5)：503-504.
[3] 樊胜华.双频超声探头诊断急性阑尾炎的临床价值分析[J].中国现代医生，2012，50(31)：85-86.
[4] 徐华军.高频超声在急性阑尾炎诊断中的应用价值[J].中国现代医生，2012，50(30)：110-111.
[5] 纪春才.小切口阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床效果[J].张国伤残医学，2012，20(9)：48-49., http://www.100md.com(范学刚)