88例急性阑尾炎临床诊断及手术治疗分析
【摘 要】 目的 分析总结急性阑尾炎的临床诊断及手术治疗特点。方法 对我院2012年1月—2014年1月88例急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 88例均手术治愈出院，手术治愈率100%；术后并发切口感染8例(9.1%)，肠粘连2例(2.3%)。结论 及时诊断，及时手术切除阑尾，把握老年、肥胖、异位等特殊阑尾的特点，注意手术切口和手术方式的选择是提高急性阑尾炎手术治愈率，减少术后并发症的关键。
【关键词】 急性阑尾炎；诊断；手术；分析
【中图分类号】 R574.61 【文献标识码】 B
急性阑尾炎是临床常见疾病之一，居急腹症首位[1]，占基层医院外科住院病人的10%-15%，临床表现为转移性或固定性右下腹部持续性及阵发性加重性疼痛，多伴恶心、呕吐、便秘、腹泻等胃肠道症状，病情进展可出现阑尾化脓、坏死、穿孔而引发腹膜炎，重者可致败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡。笔者对我院2012年1月—2014年1月88例急性阑尾炎患者的临床资料进行了回顾性分析，分析总结了临床诊断及手术治疗特点，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月—2014年1月在我院外科病区住院急性阑尾炎患者88例，其中男46例、女42例；年龄13-75岁、平均年龄43±1.5岁；老年人(男≥60岁、女≥55岁)17例(19.3%)、妊娠妇女3例(3.4%)、肥胖者13例(14.8%)；发病距就诊时间最短者4h、最长者7d、平均18.5±1.5h；临床症状为右下腹痛63例(71.6%)、上腹痛10例(11.4%)、全腹痛9例(10.2%)、下腹痛8例(9.1%)，脐周痛64例(6.8%)，其中转移性右下腹痛58例(65.9%)；临床体征为右下腹压痛71例(80.7%)、腹膜刺激征55例(62.5%)；伴发热65例(73.9%)、伴白细胞增高79例(89.8%)；伴1种慢性器质性疾病(高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、心律失常、COPD、糖尿病、肝肾功能不全等)19例(21.6%)、伴2种及以上的23例(26.1%)；病程3 天内手术的61例(69.3%)、4-7天的23例(26.9%)、7天以上的4例(4.5%)；病理改变，单纯性49例(55.7%)、化脓性21例(23.8%)、坏疽性8例(9.1%)；合并穿孔30例(34.1%)、合并周围脓肿6例(6.8%)、异位阑尾5例(5.7%)。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 手术切口根据病情而定，采用麦氏切口、“阿是口”、剖腹探查口；手术方式，单纯性或化脓性阑尾炎但脓液不多者行单纯阑尾切除术，阑尾化脓且脓液较多、阑尾穿孔、坏疽、弥漫性腹膜炎者行阑尾切除并腹腔引流术，阑尾化脓合并周围脓肿形成者阑尾切除并脓肿切开引流术。
1.2.2 手术治疗同时积极抗炎，纠正水电失衡，营养支持以及基础疾病的治疗。
2 结果
手术切口：选择麦氏切口74例(84.1%)、“阿是口”10例(11.4%)、剖腹探查口4例(4.5%)；手术方式：选择单纯阑尾切除术72例(81.8%)、阑尾切除并腹腔引流术11例(12.5%)、阑尾切除并脓肿切开引流术5例(5.7%)；88例全部治愈出院，手术治愈率100%。术后出现并发症10例(13.7%)，其中切口感染8例(9.1%)，肠粘连2例(2.3%)。
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3 讨论
及时明确诊断是急性阑尾炎临床诊治的前提。腹痛是急性阑尾炎主要症状，本组88例均有不同程度、不同部位的腹痛(100%)，大多数表现为典型的转移性右下腹痛(58例、65.9%)，也有部分患者发病开始即出现右下腹痛，少数还可表现为上腹、下腹、脐周及全腹痛。腹痛最初起源于上腹部或脐周，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾炎阻塞、管腔发生扩张及过度收缩引起的内脏反射性疼痛，数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，腹痛呈持续性加重，这是阑尾炎症侵及浆膜，刺激壁层腹膜所致。急性阑尾炎其他症状如恶心、呕吐、乏力、头痛等对诊断无特殊意义，但如出现畏寒、高热、脉率加快等全身中毒症状则提示炎症进一步加重，出现黄疸则提示炎症扩散伴有门静脉炎。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征(71例、80.7%)，当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。腹膜刺激征的出现常提示阑尾已化脓、坏疽、穿孔。实验室检查常有白细胞总数及嗜中性粒细胞比例的增高。老年人(17例、19.3%)，妊娠妇女(3例、3.4%)、肥胖者(13例、14.8%)及异位(5例、5.7%)等特殊情况的急性阑尾炎往往缺乏典型的症状与体征，极易误诊，须高度重视。外科医生应熟知各种特殊阑尾炎的临床表现，准确把握转移性腹痛的特点和在诊断上的价值，转移性腹痛具有3个特点①腹痛由一个部位转移到另一个部位。而非扩散到另一部位；②转移需要一定的时间，短则不能少于2 h，长则可达1-2 d；③腹痛的特点是转移，不一定在右下腹。更不一定在麦氏点[2]。对于症状较重，病情较急、诊断困难的患者必要时可剖腹探查。
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急性阑尾炎诊断明确后，应及时早期手术治疗。早期手术是指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除。化脓或坏疽后再手术则术后并发症显著增加。本文3 天内手术的61例(69.3%)、4-7天的23例(26.9%)、7天以上的4例(4.5%)。术后出现并发症10例(13.7%)，其中切口感染8例(9.1%)，肠粘连2例(2.3%)。切口感染是阑尾炎术后常见并发症，文献报道其发生率为10%-30%[2]，本文结果为9.1%。选择位置恰当、大小适宜的手术切口是预防切口感染、减少术后并发症的关键，不必拘泥于“麦氏口”(74例、84.1%)、可选择“阿是口”(10例、11.4%)即压痛最明显处为中心做与“麦氏口”平行的斜切口，对于诊断不明确或已合并弥漫性腹膜炎的，应选择剖腹探查口(4例、4.5%)；对单纯性或化脓性阑尾炎但脓液不多者可行单纯阑尾切除术(72例、81.8%)，阑尾化脓且脓液较多、阑尾穿孔、坏疽、弥漫性腹膜炎者应行阑尾切除并腹腔引流术(11例、12.5%)，阑尾化脓合并周围脓肿形成者予阑尾切除并脓肿切开引流术(5例、5.7%)；其次是术中应保护切口组织，避免细菌污染，对切口应彻底止血，避免切口渗血、渗液，并注意冲洗切口。另外打结时应做到松紧适度，避免留有残腔，必要时放置引流条及引流管[3]。由于老年人各组织器官老化，阑尾黏膜变薄，肌层纤维化和脂肪浸润，管腔狭窄，同时老年人多有动脉硬化，阑尾的血液供应较差，阑尾炎症后极易化脓、坏疽、穿孔，即使临床表现较轻，其保守或延迟治疗的病死率也远较成年人为高，因此早期手术尤为重要。老年人常伴有心血管疾患、肺部疾患、高血压、糖尿病、肝硬化等老年性疾病，给手术治疗带来一定困难，应充分注意这些疾病对手术患者的影响，术前、术中、术后都应予以足够重视[4]。主张以局麻为主，以利减少手术及麻醉对患者的影响，减少术后并发症。术后应加强抗炎，纠正水电失衡，营养支持以及基础疾病的治疗。小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多，死亡率2%-3%，较成年人高10倍，确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症。妊娠期急性阑尾炎治疗原则上首先是保证孕妇的生命安全，妊娠三个月内发病者，治疗原则与非妊娠期患者相同，急诊切除阑尾最佳；妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50%孕妇可能早产，胎儿的死亡率较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。对于异位阑尾患者，选择手术切口时不要盲目追求小切口，以求达到术中理想暴露目的。肥胖患者的阑尾系膜肥厚、较短，邻近组织器官有大量脂肪组织，在处理系膜时，应尽可能双重结扎或缝扎；尽量少用电刀、电凝及反复切割或粗暴分离皮下脂肪层，避免术后切口发生脂肪液化[5]。
, 百拇医药
综上所述，及时诊断，及时手术切除阑尾，把握老年、肥胖、异位等特殊阑尾的特点，注意手术切口和手术方式的选择是提高急性阑尾炎手术治愈率，减少术后并发症的关键。
参考文献
[1] 曾宪九，等，译著.克氏外科学[M].北京：北京人民出版社，1983：1212-l232.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996.
[3] 彭文仪.阑尾炎术中预防切口感染的体会[N].基层医学论坛(A版)，2007，1l(11)：1008.
[4] 王强.胃肠外科学新理论、新观点、新技术[M].北京：人民军医出版社，2001：368-369.
[5] 段育华.120例肥胖型阑尾炎诊治体会[J].中国保健(医学研究版)，2008，16(5)：171., 百拇医药(王建伟)
【关键词】 急性阑尾炎；诊断；手术；分析
【中图分类号】 R574.61 【文献标识码】 B
急性阑尾炎是临床常见疾病之一，居急腹症首位[1]，占基层医院外科住院病人的10%-15%，临床表现为转移性或固定性右下腹部持续性及阵发性加重性疼痛，多伴恶心、呕吐、便秘、腹泻等胃肠道症状，病情进展可出现阑尾化脓、坏死、穿孔而引发腹膜炎，重者可致败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡。笔者对我院2012年1月—2014年1月88例急性阑尾炎患者的临床资料进行了回顾性分析，分析总结了临床诊断及手术治疗特点，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月—2014年1月在我院外科病区住院急性阑尾炎患者88例，其中男46例、女42例；年龄13-75岁、平均年龄43±1.5岁；老年人(男≥60岁、女≥55岁)17例(19.3%)、妊娠妇女3例(3.4%)、肥胖者13例(14.8%)；发病距就诊时间最短者4h、最长者7d、平均18.5±1.5h；临床症状为右下腹痛63例(71.6%)、上腹痛10例(11.4%)、全腹痛9例(10.2%)、下腹痛8例(9.1%)，脐周痛64例(6.8%)，其中转移性右下腹痛58例(65.9%)；临床体征为右下腹压痛71例(80.7%)、腹膜刺激征55例(62.5%)；伴发热65例(73.9%)、伴白细胞增高79例(89.8%)；伴1种慢性器质性疾病(高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、心律失常、COPD、糖尿病、肝肾功能不全等)19例(21.6%)、伴2种及以上的23例(26.1%)；病程3 天内手术的61例(69.3%)、4-7天的23例(26.9%)、7天以上的4例(4.5%)；病理改变，单纯性49例(55.7%)、化脓性21例(23.8%)、坏疽性8例(9.1%)；合并穿孔30例(34.1%)、合并周围脓肿6例(6.8%)、异位阑尾5例(5.7%)。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 手术切口根据病情而定，采用麦氏切口、“阿是口”、剖腹探查口；手术方式，单纯性或化脓性阑尾炎但脓液不多者行单纯阑尾切除术，阑尾化脓且脓液较多、阑尾穿孔、坏疽、弥漫性腹膜炎者行阑尾切除并腹腔引流术，阑尾化脓合并周围脓肿形成者阑尾切除并脓肿切开引流术。
1.2.2 手术治疗同时积极抗炎，纠正水电失衡，营养支持以及基础疾病的治疗。
2 结果
手术切口：选择麦氏切口74例(84.1%)、“阿是口”10例(11.4%)、剖腹探查口4例(4.5%)；手术方式：选择单纯阑尾切除术72例(81.8%)、阑尾切除并腹腔引流术11例(12.5%)、阑尾切除并脓肿切开引流术5例(5.7%)；88例全部治愈出院，手术治愈率100%。术后出现并发症10例(13.7%)，其中切口感染8例(9.1%)，肠粘连2例(2.3%)。
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3 讨论
及时明确诊断是急性阑尾炎临床诊治的前提。腹痛是急性阑尾炎主要症状，本组88例均有不同程度、不同部位的腹痛(100%)，大多数表现为典型的转移性右下腹痛(58例、65.9%)，也有部分患者发病开始即出现右下腹痛，少数还可表现为上腹、下腹、脐周及全腹痛。腹痛最初起源于上腹部或脐周，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾炎阻塞、管腔发生扩张及过度收缩引起的内脏反射性疼痛，数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，腹痛呈持续性加重，这是阑尾炎症侵及浆膜，刺激壁层腹膜所致。急性阑尾炎其他症状如恶心、呕吐、乏力、头痛等对诊断无特殊意义，但如出现畏寒、高热、脉率加快等全身中毒症状则提示炎症进一步加重，出现黄疸则提示炎症扩散伴有门静脉炎。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征(71例、80.7%)，当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。腹膜刺激征的出现常提示阑尾已化脓、坏疽、穿孔。实验室检查常有白细胞总数及嗜中性粒细胞比例的增高。老年人(17例、19.3%)，妊娠妇女(3例、3.4%)、肥胖者(13例、14.8%)及异位(5例、5.7%)等特殊情况的急性阑尾炎往往缺乏典型的症状与体征，极易误诊，须高度重视。外科医生应熟知各种特殊阑尾炎的临床表现，准确把握转移性腹痛的特点和在诊断上的价值，转移性腹痛具有3个特点①腹痛由一个部位转移到另一个部位。而非扩散到另一部位；②转移需要一定的时间，短则不能少于2 h，长则可达1-2 d；③腹痛的特点是转移，不一定在右下腹。更不一定在麦氏点[2]。对于症状较重，病情较急、诊断困难的患者必要时可剖腹探查。
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急性阑尾炎诊断明确后，应及时早期手术治疗。早期手术是指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除。化脓或坏疽后再手术则术后并发症显著增加。本文3 天内手术的61例(69.3%)、4-7天的23例(26.9%)、7天以上的4例(4.5%)。术后出现并发症10例(13.7%)，其中切口感染8例(9.1%)，肠粘连2例(2.3%)。切口感染是阑尾炎术后常见并发症，文献报道其发生率为10%-30%[2]，本文结果为9.1%。选择位置恰当、大小适宜的手术切口是预防切口感染、减少术后并发症的关键，不必拘泥于“麦氏口”(74例、84.1%)、可选择“阿是口”(10例、11.4%)即压痛最明显处为中心做与“麦氏口”平行的斜切口，对于诊断不明确或已合并弥漫性腹膜炎的，应选择剖腹探查口(4例、4.5%)；对单纯性或化脓性阑尾炎但脓液不多者可行单纯阑尾切除术(72例、81.8%)，阑尾化脓且脓液较多、阑尾穿孔、坏疽、弥漫性腹膜炎者应行阑尾切除并腹腔引流术(11例、12.5%)，阑尾化脓合并周围脓肿形成者予阑尾切除并脓肿切开引流术(5例、5.7%)；其次是术中应保护切口组织，避免细菌污染，对切口应彻底止血，避免切口渗血、渗液，并注意冲洗切口。另外打结时应做到松紧适度，避免留有残腔，必要时放置引流条及引流管[3]。由于老年人各组织器官老化，阑尾黏膜变薄，肌层纤维化和脂肪浸润，管腔狭窄，同时老年人多有动脉硬化，阑尾的血液供应较差，阑尾炎症后极易化脓、坏疽、穿孔，即使临床表现较轻，其保守或延迟治疗的病死率也远较成年人为高，因此早期手术尤为重要。老年人常伴有心血管疾患、肺部疾患、高血压、糖尿病、肝硬化等老年性疾病，给手术治疗带来一定困难，应充分注意这些疾病对手术患者的影响，术前、术中、术后都应予以足够重视[4]。主张以局麻为主，以利减少手术及麻醉对患者的影响，减少术后并发症。术后应加强抗炎，纠正水电失衡，营养支持以及基础疾病的治疗。小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多，死亡率2%-3%，较成年人高10倍，确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症。妊娠期急性阑尾炎治疗原则上首先是保证孕妇的生命安全，妊娠三个月内发病者，治疗原则与非妊娠期患者相同，急诊切除阑尾最佳；妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50%孕妇可能早产，胎儿的死亡率较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。对于异位阑尾患者，选择手术切口时不要盲目追求小切口，以求达到术中理想暴露目的。肥胖患者的阑尾系膜肥厚、较短，邻近组织器官有大量脂肪组织，在处理系膜时，应尽可能双重结扎或缝扎；尽量少用电刀、电凝及反复切割或粗暴分离皮下脂肪层，避免术后切口发生脂肪液化[5]。
, 百拇医药
综上所述，及时诊断，及时手术切除阑尾，把握老年、肥胖、异位等特殊阑尾的特点，注意手术切口和手术方式的选择是提高急性阑尾炎手术治愈率，减少术后并发症的关键。
参考文献
[1] 曾宪九，等，译著.克氏外科学[M].北京：北京人民出版社，1983：1212-l232.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996.
[3] 彭文仪.阑尾炎术中预防切口感染的体会[N].基层医学论坛(A版)，2007，1l(11)：1008.
[4] 王强.胃肠外科学新理论、新观点、新技术[M].北京：人民军医出版社，2001：368-369.
[5] 段育华.120例肥胖型阑尾炎诊治体会[J].中国保健(医学研究版)，2008，16(5)：171., 百拇医药(王建伟)
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