22例急性心梗心肺复苏后溶栓治疗
【摘 要】 目的 探讨22例急性心肌梗心肺复苏后溶栓治疗可行性和必要性。方法 治疗组心肺复苏后即静注尿激酶120-200万U、链激酶150万U或rt-PA 50mg溶栓治疗。对照组进行心肺复苏除溶栓外治疗。结果 治疗组12例溶栓后83%再通，住院死亡17%。对照组10例48小时无一存活。两组急救存活具有明显差异性(P<0.001)。结论 在不具备急诊血管重建的医院，急性心肌梗塞后心肺复苏溶栓治疗能明显提升住院存活率。
【关键词】 心肌梗塞；心肺复苏；溶栓治疗
【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 B
一般研究认为急性心肌梗塞心肺复苏是溶栓治疗的禁忌症，但是随着不断有心肌梗塞在心肺复苏后溶栓治疗成功的报道，我院从2006年开始对6小时内AMI合并心脏骤停患者，心肺复苏后进行静脉溶栓治疗，并与未溶栓者进行对比。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2009年3月到2012年3月我院收治急性心肌梗塞患者22例，治疗组12例，对照组10例。经过临床诊断，心电图和酶学确定符合AMI诊断标准。所选取患者均在就诊，或者是治疗过程中具有心脏骤停后的心肺复苏。取得家属同意进行溶栓患者作为治疗组，不同意溶栓治疗的作为对照组。治疗组男性8例，女性4例，年龄58±10.5(42-72)岁，其中广泛性前壁心肌梗死9例，下壁梗死合并右心室梗塞3例，治疗组合并心源性休克共3例。对照组患者10例，广泛性前壁心肌梗死7例，下后壁心肌梗死3例，对照组合并心源性休克共4例。
1.2 治疗方法 治疗组在心肺复苏同时或者是复苏后进行尿激酶(南京产)150万U 7例，180万U 4例，重组链激酶(上海产)150万U 1例，在30分钟内形成静脉推注；其中2例使用rt-PA 50mg，在60分钟之内进行静脉滴注，先静脉注射肝素5000U，其后1000U/小时静脉滴注。心源性休克需要将收缩压提升到80mmHg以上进行溶栓治疗，远期效果进行随访观察。
, 百拇医药
对照组进行常规复苏，并给予血管活性药、抗凝、抗休克和抗心律失常等。对以上两组来说主要是从年龄、性别、糖尿病和高血压病史，以及梗塞部位和血管活性药物应用等方面无明显差异性。
1.3 统计处理 采用SPSS13.0统计软件做X2检验。
2 结果
2.1 治疗组 治疗组取得了较好效果，平均溶栓时间35.0±29.0(3-120)分钟，进行心肺复苏时间13.5±5.3(2-26)分钟，其中1例心肺复苏后反复发生心脏骤停，心肺复苏后给予rt-PA 50mg溶栓，间断性进行体外心脏按压，促进血流动力学稳定后。1例在溶栓后进行连续性除颤，临床上虽然获救，但是其后没有再通，住院死亡。1例在进行复苏和溶栓后呈植物状态。全组临床分析溶栓再通10例，存活者心电图和酶学复查，明显得到改善。其中治疗期间死亡2例均为广泛前壁心梗患者溶栓未通，因为反复室颤，泵衰竭死亡。再通10例中1例合并肋骨骨折，无严重出血并发症。随访10例患者，平均3.20±1.50(1-6)年，随访中4例死亡，其中2例是在家中猝死，2例再发心梗住院死亡。
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2.2 对照组 对照组患者因未能积极溶栓，5例梗塞面积增大，心源性休克加重，3例为顽固性室颤，2例是因为血压难以维持，48小时无一存活。其中1例陈旧性前壁心梗，合并后壁心梗，以及心源性休克，在心肺复苏以及间断性除颤情况下，复苏成功，血流动力学稳定，24小时内因泵衰竭死亡。两组从急救成功率和住院死亡率方面均具有显著性差异(P<0.001)。
3 讨论
因为可能存在致命性出血情况，对心肺复苏后进行溶栓治疗没有得到广泛性认同，从目前临床研究也仅仅是少数在心肺复苏后进行溶栓治疗，多数情况下是肺栓塞相关。从研究看，多数出血等并发症是因为长时间溶栓治疗原因(>24小时)，高剂量短期进行溶栓治疗出血概率很小[1]。Scholz研究高剂量尿激酶或者链激酶(600万U)在肺栓塞心肺复苏治疗过程中引起出血2例，其中出血原因和心脏按压具有明显关系。Jaeger等对AMI所造成心脏骤停作为研究的主要对象，通过数据库检索，以及进行文献综合分析表明溶栓组出血的发生率明显高于非溶栓组，两者存在显著性差异性[5]。但是目前缺乏大样本对比，从溶栓对生存率和死亡率的比较中发现溶栓能够明显提升复苏成功率，以及提升存活率，明显改善生活质量[2]。enaglia等在心肺复苏后进行溶栓治疗，其中出血与未经复苏患者比较没有显著性差异，无血胸、心包填塞等情况，心脏骤停左心室功能能够得到明显改善。另外在一组研究中43例心肺复苏和未经心肺复苏比较，其出血并发症并不是很明显，17例发生了肋骨骨折，但是没有发生和心脏按压相关出血[3]。
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本组12例复苏后溶栓，并且给予rt-PA溶栓，10例急救成功，其中1例合并骨折，但是没有明显的出血并发症，也没有发现明显血肿部位。在本组研究中溶栓再通概率比较高，可能与诊断和早期溶栓有关。部分心源性休克患者进行溶栓治疗，其血流动力学稳定，主要原因是动脉再通，也促进了存活率提升。在国内的一组研究中也证明了此问题，43例溶栓治疗患者中，复苏后溶栓16例，住院死亡4例，平均心肺复苏时间15分钟；溶栓后复苏21例，死亡12例；复苏期间进行溶栓6例，死亡4例。从以上分析认为在复苏前、复苏后和复苏期间进行溶栓治疗中复苏后溶栓治疗死亡率最低[4]。此结论与本文研究结果是相互吻合的，同时1例是进行溶栓再通，心电图和酶学检查改变不大，可能为再灌注损伤所造成。
对照组因为没有在复苏后进行有效溶栓治疗，血流动力学恶化明显，因为室颤、泵衰竭和电机械分离死亡。从治疗组再通10例3年随访看，3例死亡，3年存活率达到了70%。因为从基层单位的实际情况看，没有条件进行血管重建。第一对AMI并发心脏骤停(心包填塞除外)，时间小于20分钟情况下需要积极进行心肺复苏。第二对合并心源性休克患者，积极维持收缩压在80mmHg以上，目的是促进形成有效灌注，以及尽早溶栓治疗，尤其是利用rt-PA溶栓。第三是对反复发生心脏骤停，以及室颤患者，在心肺复苏同时进行溶栓治疗。
, 百拇医药
参考文献
[1] 卢长彬，陈涛.急性心梗心肺复苏后的溶栓治疗10例报告[J].辽宁医学杂志，2003(6)：317.
[2] 欧海燕，任志恩.成功救治急性心梗并左心衰2例[J].中国急救医学，2005(3)：180.
[3] 凌政，姚光.急性心肌梗塞患者心肺复苏后溶栓治疗初步探讨 [J].右江民族医学院学报，2000，(4)：544-545.
[4] 王中杰.心肺复苏过程中静脉溶栓救治急性心肌梗死临床分析 [J].医学理论与实践，2013(10)：1265-1266.
[5] 牟江.30例急诊尿激酶静脉溶栓治疗急性心梗临床分析[J].中国临床实用医学，2007，1(8)., http://www.100md.com(王猛)
【关键词】 心肌梗塞；心肺复苏；溶栓治疗
【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 B
一般研究认为急性心肌梗塞心肺复苏是溶栓治疗的禁忌症，但是随着不断有心肌梗塞在心肺复苏后溶栓治疗成功的报道，我院从2006年开始对6小时内AMI合并心脏骤停患者，心肺复苏后进行静脉溶栓治疗，并与未溶栓者进行对比。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2009年3月到2012年3月我院收治急性心肌梗塞患者22例，治疗组12例，对照组10例。经过临床诊断，心电图和酶学确定符合AMI诊断标准。所选取患者均在就诊，或者是治疗过程中具有心脏骤停后的心肺复苏。取得家属同意进行溶栓患者作为治疗组，不同意溶栓治疗的作为对照组。治疗组男性8例，女性4例，年龄58±10.5(42-72)岁，其中广泛性前壁心肌梗死9例，下壁梗死合并右心室梗塞3例，治疗组合并心源性休克共3例。对照组患者10例，广泛性前壁心肌梗死7例，下后壁心肌梗死3例，对照组合并心源性休克共4例。
1.2 治疗方法 治疗组在心肺复苏同时或者是复苏后进行尿激酶(南京产)150万U 7例，180万U 4例，重组链激酶(上海产)150万U 1例，在30分钟内形成静脉推注；其中2例使用rt-PA 50mg，在60分钟之内进行静脉滴注，先静脉注射肝素5000U，其后1000U/小时静脉滴注。心源性休克需要将收缩压提升到80mmHg以上进行溶栓治疗，远期效果进行随访观察。
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对照组进行常规复苏，并给予血管活性药、抗凝、抗休克和抗心律失常等。对以上两组来说主要是从年龄、性别、糖尿病和高血压病史，以及梗塞部位和血管活性药物应用等方面无明显差异性。
1.3 统计处理 采用SPSS13.0统计软件做X2检验。
2 结果
2.1 治疗组 治疗组取得了较好效果，平均溶栓时间35.0±29.0(3-120)分钟，进行心肺复苏时间13.5±5.3(2-26)分钟，其中1例心肺复苏后反复发生心脏骤停，心肺复苏后给予rt-PA 50mg溶栓，间断性进行体外心脏按压，促进血流动力学稳定后。1例在溶栓后进行连续性除颤，临床上虽然获救，但是其后没有再通，住院死亡。1例在进行复苏和溶栓后呈植物状态。全组临床分析溶栓再通10例，存活者心电图和酶学复查，明显得到改善。其中治疗期间死亡2例均为广泛前壁心梗患者溶栓未通，因为反复室颤，泵衰竭死亡。再通10例中1例合并肋骨骨折，无严重出血并发症。随访10例患者，平均3.20±1.50(1-6)年，随访中4例死亡，其中2例是在家中猝死，2例再发心梗住院死亡。
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2.2 对照组 对照组患者因未能积极溶栓，5例梗塞面积增大，心源性休克加重，3例为顽固性室颤，2例是因为血压难以维持，48小时无一存活。其中1例陈旧性前壁心梗，合并后壁心梗，以及心源性休克，在心肺复苏以及间断性除颤情况下，复苏成功，血流动力学稳定，24小时内因泵衰竭死亡。两组从急救成功率和住院死亡率方面均具有显著性差异(P<0.001)。
3 讨论
因为可能存在致命性出血情况，对心肺复苏后进行溶栓治疗没有得到广泛性认同，从目前临床研究也仅仅是少数在心肺复苏后进行溶栓治疗，多数情况下是肺栓塞相关。从研究看，多数出血等并发症是因为长时间溶栓治疗原因(>24小时)，高剂量短期进行溶栓治疗出血概率很小[1]。Scholz研究高剂量尿激酶或者链激酶(600万U)在肺栓塞心肺复苏治疗过程中引起出血2例，其中出血原因和心脏按压具有明显关系。Jaeger等对AMI所造成心脏骤停作为研究的主要对象，通过数据库检索，以及进行文献综合分析表明溶栓组出血的发生率明显高于非溶栓组，两者存在显著性差异性[5]。但是目前缺乏大样本对比，从溶栓对生存率和死亡率的比较中发现溶栓能够明显提升复苏成功率，以及提升存活率，明显改善生活质量[2]。enaglia等在心肺复苏后进行溶栓治疗，其中出血与未经复苏患者比较没有显著性差异，无血胸、心包填塞等情况，心脏骤停左心室功能能够得到明显改善。另外在一组研究中43例心肺复苏和未经心肺复苏比较，其出血并发症并不是很明显，17例发生了肋骨骨折，但是没有发生和心脏按压相关出血[3]。
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本组12例复苏后溶栓，并且给予rt-PA溶栓，10例急救成功，其中1例合并骨折，但是没有明显的出血并发症，也没有发现明显血肿部位。在本组研究中溶栓再通概率比较高，可能与诊断和早期溶栓有关。部分心源性休克患者进行溶栓治疗，其血流动力学稳定，主要原因是动脉再通，也促进了存活率提升。在国内的一组研究中也证明了此问题，43例溶栓治疗患者中，复苏后溶栓16例，住院死亡4例，平均心肺复苏时间15分钟；溶栓后复苏21例，死亡12例；复苏期间进行溶栓6例，死亡4例。从以上分析认为在复苏前、复苏后和复苏期间进行溶栓治疗中复苏后溶栓治疗死亡率最低[4]。此结论与本文研究结果是相互吻合的，同时1例是进行溶栓再通，心电图和酶学检查改变不大，可能为再灌注损伤所造成。
对照组因为没有在复苏后进行有效溶栓治疗，血流动力学恶化明显，因为室颤、泵衰竭和电机械分离死亡。从治疗组再通10例3年随访看，3例死亡，3年存活率达到了70%。因为从基层单位的实际情况看，没有条件进行血管重建。第一对AMI并发心脏骤停(心包填塞除外)，时间小于20分钟情况下需要积极进行心肺复苏。第二对合并心源性休克患者，积极维持收缩压在80mmHg以上，目的是促进形成有效灌注，以及尽早溶栓治疗，尤其是利用rt-PA溶栓。第三是对反复发生心脏骤停，以及室颤患者，在心肺复苏同时进行溶栓治疗。
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参考文献
[1] 卢长彬，陈涛.急性心梗心肺复苏后的溶栓治疗10例报告[J].辽宁医学杂志，2003(6)：317.
[2] 欧海燕，任志恩.成功救治急性心梗并左心衰2例[J].中国急救医学，2005(3)：180.
[3] 凌政，姚光.急性心肌梗塞患者心肺复苏后溶栓治疗初步探讨 [J].右江民族医学院学报，2000，(4)：544-545.
[4] 王中杰.心肺复苏过程中静脉溶栓救治急性心肌梗死临床分析 [J].医学理论与实践，2013(10)：1265-1266.
[5] 牟江.30例急诊尿激酶静脉溶栓治疗急性心梗临床分析[J].中国临床实用医学，2007，1(8)., http://www.100md.com(王猛)
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