继发性腹膜炎的临床诊断和治疗(1)
【摘 要】 继发性腹膜炎是一种死亡率很高的外科危重疾病。主要源于腹腔的脏器感染、穿孔、外伤等。本文总结了继发腹膜炎的病因、机体的病理生理变化，并探讨了腹膜炎不同病期的临床表现特点，以期做到早期诊断、正确诊断。在治疗方法上，提出了要根据不同病因、不同病变阶段、不同的病人体质，采取不同的治疗措施。手术治疗时要重点做好病灶处理、清洗腹腔、引流。非手术治疗时要注意体位、禁食、胃肠减压、输液、补充热量及营养、抗菌素应用、镇痛等处理要点。
【关键词】 继发性腹膜炎；临床表现；诊断；手术治疗；非手术治疗
【中图分类号】 R57 【文献标识码】 A
急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎源于腹腔的脏器感染、穿孔、外伤等。部分病人可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿。髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。近年来虽然在抗菌素的应用，营养支持疗法的改进和多器官功能衰竭的治疗上取得了重大进展，但是急性继发性腹膜炎仍是一种外科重危疾病，死亡率很高。
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1 病因
继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。主要常见病因有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎透壁性感染或穿孔，伤寒肠穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌之渗出液进入腹腔引起腹膜炎。绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死，细菌通过坏死之肠壁进入腹腔，胃肠道吻合口漏，以及腹壁之严重感染，均可导致腹膜炎。
正常肠胃道内有各种细菌，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病因菌；其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，还有肺炎双球菌、淋病双球菌、绿脓杆菌。但绝大多数情况下为混合感染。多数细菌的同时存在可发生协同的病理作用，极大地增加了感染的严重性，故毒性剧烈。
2 病理生理变化
腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固纤维蛋白，使渗出液变为浑浊，继而成为脓液。最常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。
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腹膜炎形成后之转归，要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定。一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗。年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，此时腹膜严重充血，广泛水肿，炎性渗出不断增加，血容量急骤减少，腹腔内可积存数千毫升脓液，肠管浸泡在脓液中，胃肠壁也高度充血水肿，肠管内充满大量液体和气体，肠管高度膨胀，肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克。
3 临床表现
急性腹膜炎的主要表现，早期为腹膜刺激症状如腹痛，压痛，腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
3.1 腹痛 这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。
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3.2 恶心、呕吐 此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐。由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
3.3 发热 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常之后渐渐升高。
3.4 感染中毒 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汉、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。
3.5 腹部体征 表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况不同而有轻重不一。突发而剧烈刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。
3. 5 腹部体征 表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。
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3.6 化验及X线检查 白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。腹部X线检查可见肠腔胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象。
4 治疗方案
治疗原则上是积极消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限，或通过引流而消失。为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。
4.1 手术治疗 通常适用于病情严重，非手术疗法无效者，其指征是：腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合瘘所致之腹膜炎；弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者；病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是休克者；经保守治疗(一般不超过12小时)，如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者；原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔，胃、12指肠穿孔等。, http://www.100md.com(范学刚)
【关键词】 继发性腹膜炎；临床表现；诊断；手术治疗；非手术治疗
【中图分类号】 R57 【文献标识码】 A
急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎源于腹腔的脏器感染、穿孔、外伤等。部分病人可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿。髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。近年来虽然在抗菌素的应用，营养支持疗法的改进和多器官功能衰竭的治疗上取得了重大进展，但是急性继发性腹膜炎仍是一种外科重危疾病，死亡率很高。
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1 病因
继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。主要常见病因有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎透壁性感染或穿孔，伤寒肠穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌之渗出液进入腹腔引起腹膜炎。绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死，细菌通过坏死之肠壁进入腹腔，胃肠道吻合口漏，以及腹壁之严重感染，均可导致腹膜炎。
正常肠胃道内有各种细菌，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病因菌；其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，还有肺炎双球菌、淋病双球菌、绿脓杆菌。但绝大多数情况下为混合感染。多数细菌的同时存在可发生协同的病理作用，极大地增加了感染的严重性，故毒性剧烈。
2 病理生理变化
腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固纤维蛋白，使渗出液变为浑浊，继而成为脓液。最常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。
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腹膜炎形成后之转归，要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定。一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗。年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，此时腹膜严重充血，广泛水肿，炎性渗出不断增加，血容量急骤减少，腹腔内可积存数千毫升脓液，肠管浸泡在脓液中，胃肠壁也高度充血水肿，肠管内充满大量液体和气体，肠管高度膨胀，肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克。
3 临床表现
急性腹膜炎的主要表现，早期为腹膜刺激症状如腹痛，压痛，腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
3.1 腹痛 这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。
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3.2 恶心、呕吐 此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐。由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
3.3 发热 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常之后渐渐升高。
3.4 感染中毒 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汉、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。
3.5 腹部体征 表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况不同而有轻重不一。突发而剧烈刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。
3. 5 腹部体征 表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。
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3.6 化验及X线检查 白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。腹部X线检查可见肠腔胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象。
4 治疗方案
治疗原则上是积极消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限，或通过引流而消失。为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。
4.1 手术治疗 通常适用于病情严重，非手术疗法无效者，其指征是：腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合瘘所致之腹膜炎；弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者；病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是休克者；经保守治疗(一般不超过12小时)，如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者；原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔，胃、12指肠穿孔等。, http://www.100md.com(范学刚)
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