鼻内镜下鼻中隔偏曲个体化矫正术临床研究(1)
【摘 要】 目的 探讨鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的个体化手术方法，并评估鼻中隔偏曲矫正术的临床疗效。方法 回顾分析我院行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的60例鼻中隔偏曲患者，均根据患者的临床特点进行个体化鼻中隔偏曲矫正术手术方法的选择，同时进行详细的病史采集、手术疗效评估及随访。结果 60例鼻中隔偏曲患者经鼻内镜下个体化鼻中隔偏曲矫正术治疗后临床疗效显著。60例患者中58例治愈，2例显效，治愈和显效病例分别占96.7%(58/60)和3.3%(2/60)，无手术治疗无效患者。所有患者无鼻中隔穿孔等严重并发症发生。结论 在鼻内镜下三线减张法矫正鼻中隔偏曲的基础上选择个体化手术方案，临床疗效显著，且可有效避免手术并发症的发生。
【关键词】 鼻内镜；三线减张；鼻中隔偏曲重建；手术
【中图分类号】 R765 【文献标识码】 B
鼻中隔偏曲是鼻中隔偏离中线并引起临床症状的常见疾病，临床上常表现为鼻塞、鼻出血、鼻源性头疼等。手术是鼻中隔偏曲最为常见和有效的治疗方式。传统的鼻中隔矫正手术(如鼻中隔黏膜下切除术)常因术中视野狭小、切除鼻中隔的骨性支架过多等原因，导致手术矫正不当或造成鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并发症。随着鼻内镜技术的开展和不断成熟，其手术并发症较传统手术明显减少[1]，鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术逐渐成为矫正鼻中隔偏曲的重要手段[2]，但由于鼻中隔偏曲形式的复杂性，对不同的患者采用的手术方法也具有差异性。本院针对60例鼻中隔偏曲患者，在鼻内镜三线减张鼻中隔偏曲矫正重建术的基础上，采用个体化手术治疗方法，术中保留或重建大部分鼻中隔软骨、筛骨垂直板及部分犁骨，有效避免了手术并发症，同时取得了良好的治疗效果，现总结如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究纳入就诊于我院的60例鼻中隔偏曲患者，包括男性患者39例，女性患者21例，男女比例1：0.54。患者年龄18-59岁，平均36岁。入选病例均于我院耳鼻咽喉头颈外科确诊，按鼻中隔偏曲类型分类，包括C型偏曲32例，S型偏曲15例，棘突或嵴突13例。所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠、轴位CT检查。明确合并慢性鼻窦炎、鼻息肉者，常规行抗炎、激素治疗。
1.2 手术方法 根据鼻中隔偏曲部位的解剖情况确定手术方式。合并慢性鼻窦炎、鼻息肉者，视病情在全麻下一并进行。手术采用直径4mm的硬性鼻内镜，视角为0o和30o。
1.2.1 切口 根据鼻中隔偏曲的情况选择不同的切开形式：(1)常规采用左侧鼻前庭皮肤与黏膜交接处“L”型切口；(2)如合并鼻中隔软骨偏曲，特别是“C”型偏曲，则用鼻中隔软骨刀在鼻中隔软骨偏曲最明显处表面做两条平行于Killian 切口的楔形条状切口；(3)对于鼻中隔的局部嵴突，影响鼻腔通气引流或手术视野的，可不予行Killian 切口，直接用黏膜刀在嵴突处切开鼻中隔黏膜。
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1.2.2 手术 (1)软骨偏曲的处理：对于以鼻中隔软骨偏曲为主的患者，鼻内镜下剥开黏软骨膜及后端的黏骨膜至鼻中隔后端，手术切口后方约2mm处垂直切开鼻中隔软骨至鼻底，在鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨结合部离断，由此分离对侧的黏骨膜，条形切除3-5mm的筛骨垂直板及犁骨，分离鼻中隔软骨与鼻嵴及对侧的黏骨膜，凿除部分鼻嵴且于必要时行鼻中隔软骨下端的条形切除，术中根据鼻中隔软骨偏曲情况行鼻中隔软骨横向、垂直或栅栏样切开。(2)骨性偏曲的处理：对于鼻中隔以骨性偏曲为主者，在将鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨结合部离断后，分离对侧黏骨膜至鼻中隔后端，根据骨性偏曲的具体情况行筛骨垂直板及犁骨骨折或部分切除。(3)鼻嵴突起的处理：对于单侧或双侧上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴的嵴突或骨棘，用上下剥离法[3]，同样将鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨结合部离断，并将鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴分离，并由此进路分离上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴对侧的黏骨膜，凿除上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴的嵴突或骨棘。(4)复杂偏曲的处理：对于复杂的鼻中隔偏曲患者，视偏曲具体情况，结合上述三种手术方法进行鼻中隔偏曲的矫正。对伴有慢性鼻窦炎及鼻息肉的患者，同时行功能性鼻内镜手术。
, 百拇医药
1.3 疗效评价标准 (1)痊愈：临床症状和体征完全消失，随访未见复发；(2)显效：主要临床症状与体征基本消失；(3)有效：临床症状和体征部分消失；(4)无效：病情无明显改善。
2 结果
本研究纳入的60例鼻中隔偏曲患者，均行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正重建术。60例患者皆为一次性矫正手术，且术后鼻中隔均基本恢复平直。1例患者术后发现其鼻中隔软骨部有轻度暴露，将切口黏膜牵引重新填压后恢复良好。根据患者临床症状及体征的改善情况进行评估，58例鼻中隔偏曲患者治愈，占纳入对象的96.7%(58/60)，另有2例患者临床症状明显好转，显效患者占纳入对象的3.3%(2/60)，无手术治疗无效患者，60例患者的手术结果均有效(包括治愈和显效)。术后随访1-6月，所有患者无鼻中隔血肿、穿孔及外鼻畸形等严重并发症发生，鼻塞、头痛、流涕等临床症状于鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正重建术后基本消失。
3 讨论
, 百拇医药
传统的鼻中隔偏曲矫正手术在有限的术野、简单的照明条件下常无法保证手术的精细度，尤其是对于鼻腔后端的偏曲更是无法准确完成。传统手术常对鼻腔功能产生较大的影响，治疗效果较差，并发症也相对较多。随着研究的进展，鼻腔、鼻窦病理生理学的研究不断深入，鼻中隔偏曲对鼻腔鼻窦正常生理功能的影响已引起临床医生越来越多的重视。
鼻内镜的临床应用最大限度地保全了鼻部的正常生理功能，对组织及机体尽可能的微创。随着鼻内镜在鼻中隔偏曲手术中的推广使用，极大地提高了手术的精确性、微创性及功能性。在鼻内镜下鼻中隔手术，能清晰的观察到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及犁骨、上颌骨鼻嵴与鼻中隔软骨下部的错位交接和纤维粘连带，操作准确，保留了鼻中隔软骨。同时避免了手术后鼻中隔的软弱，矫正了鼻中隔畸形，去除了鼻窦炎、鼻息肉的病因或诱因[4]。2009年，韩德民等[5]以鼻中隔偏曲产生的生物力学为依据，提出了三线减张法鼻中隔矫正手术，保留了大部分鼻中隔支架，更加有效地减少了严重手术并发症的发生。, 百拇医药(朱冬超)
【关键词】 鼻内镜；三线减张；鼻中隔偏曲重建；手术
【中图分类号】 R765 【文献标识码】 B
鼻中隔偏曲是鼻中隔偏离中线并引起临床症状的常见疾病，临床上常表现为鼻塞、鼻出血、鼻源性头疼等。手术是鼻中隔偏曲最为常见和有效的治疗方式。传统的鼻中隔矫正手术(如鼻中隔黏膜下切除术)常因术中视野狭小、切除鼻中隔的骨性支架过多等原因，导致手术矫正不当或造成鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并发症。随着鼻内镜技术的开展和不断成熟，其手术并发症较传统手术明显减少[1]，鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术逐渐成为矫正鼻中隔偏曲的重要手段[2]，但由于鼻中隔偏曲形式的复杂性，对不同的患者采用的手术方法也具有差异性。本院针对60例鼻中隔偏曲患者，在鼻内镜三线减张鼻中隔偏曲矫正重建术的基础上，采用个体化手术治疗方法，术中保留或重建大部分鼻中隔软骨、筛骨垂直板及部分犁骨，有效避免了手术并发症，同时取得了良好的治疗效果，现总结如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究纳入就诊于我院的60例鼻中隔偏曲患者，包括男性患者39例，女性患者21例，男女比例1：0.54。患者年龄18-59岁，平均36岁。入选病例均于我院耳鼻咽喉头颈外科确诊，按鼻中隔偏曲类型分类，包括C型偏曲32例，S型偏曲15例，棘突或嵴突13例。所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠、轴位CT检查。明确合并慢性鼻窦炎、鼻息肉者，常规行抗炎、激素治疗。
1.2 手术方法 根据鼻中隔偏曲部位的解剖情况确定手术方式。合并慢性鼻窦炎、鼻息肉者，视病情在全麻下一并进行。手术采用直径4mm的硬性鼻内镜，视角为0o和30o。
1.2.1 切口 根据鼻中隔偏曲的情况选择不同的切开形式：(1)常规采用左侧鼻前庭皮肤与黏膜交接处“L”型切口；(2)如合并鼻中隔软骨偏曲，特别是“C”型偏曲，则用鼻中隔软骨刀在鼻中隔软骨偏曲最明显处表面做两条平行于Killian 切口的楔形条状切口；(3)对于鼻中隔的局部嵴突，影响鼻腔通气引流或手术视野的，可不予行Killian 切口，直接用黏膜刀在嵴突处切开鼻中隔黏膜。
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1.2.2 手术 (1)软骨偏曲的处理：对于以鼻中隔软骨偏曲为主的患者，鼻内镜下剥开黏软骨膜及后端的黏骨膜至鼻中隔后端，手术切口后方约2mm处垂直切开鼻中隔软骨至鼻底，在鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨结合部离断，由此分离对侧的黏骨膜，条形切除3-5mm的筛骨垂直板及犁骨，分离鼻中隔软骨与鼻嵴及对侧的黏骨膜，凿除部分鼻嵴且于必要时行鼻中隔软骨下端的条形切除，术中根据鼻中隔软骨偏曲情况行鼻中隔软骨横向、垂直或栅栏样切开。(2)骨性偏曲的处理：对于鼻中隔以骨性偏曲为主者，在将鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨结合部离断后，分离对侧黏骨膜至鼻中隔后端，根据骨性偏曲的具体情况行筛骨垂直板及犁骨骨折或部分切除。(3)鼻嵴突起的处理：对于单侧或双侧上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴的嵴突或骨棘，用上下剥离法[3]，同样将鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨结合部离断，并将鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴分离，并由此进路分离上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴对侧的黏骨膜，凿除上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴的嵴突或骨棘。(4)复杂偏曲的处理：对于复杂的鼻中隔偏曲患者，视偏曲具体情况，结合上述三种手术方法进行鼻中隔偏曲的矫正。对伴有慢性鼻窦炎及鼻息肉的患者，同时行功能性鼻内镜手术。
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1.3 疗效评价标准 (1)痊愈：临床症状和体征完全消失，随访未见复发；(2)显效：主要临床症状与体征基本消失；(3)有效：临床症状和体征部分消失；(4)无效：病情无明显改善。
2 结果
本研究纳入的60例鼻中隔偏曲患者，均行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正重建术。60例患者皆为一次性矫正手术，且术后鼻中隔均基本恢复平直。1例患者术后发现其鼻中隔软骨部有轻度暴露，将切口黏膜牵引重新填压后恢复良好。根据患者临床症状及体征的改善情况进行评估，58例鼻中隔偏曲患者治愈，占纳入对象的96.7%(58/60)，另有2例患者临床症状明显好转，显效患者占纳入对象的3.3%(2/60)，无手术治疗无效患者，60例患者的手术结果均有效(包括治愈和显效)。术后随访1-6月，所有患者无鼻中隔血肿、穿孔及外鼻畸形等严重并发症发生，鼻塞、头痛、流涕等临床症状于鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正重建术后基本消失。
3 讨论
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传统的鼻中隔偏曲矫正手术在有限的术野、简单的照明条件下常无法保证手术的精细度，尤其是对于鼻腔后端的偏曲更是无法准确完成。传统手术常对鼻腔功能产生较大的影响，治疗效果较差，并发症也相对较多。随着研究的进展，鼻腔、鼻窦病理生理学的研究不断深入，鼻中隔偏曲对鼻腔鼻窦正常生理功能的影响已引起临床医生越来越多的重视。
鼻内镜的临床应用最大限度地保全了鼻部的正常生理功能，对组织及机体尽可能的微创。随着鼻内镜在鼻中隔偏曲手术中的推广使用，极大地提高了手术的精确性、微创性及功能性。在鼻内镜下鼻中隔手术，能清晰的观察到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及犁骨、上颌骨鼻嵴与鼻中隔软骨下部的错位交接和纤维粘连带，操作准确，保留了鼻中隔软骨。同时避免了手术后鼻中隔的软弱，矫正了鼻中隔畸形，去除了鼻窦炎、鼻息肉的病因或诱因[4]。2009年，韩德民等[5]以鼻中隔偏曲产生的生物力学为依据，提出了三线减张法鼻中隔矫正手术，保留了大部分鼻中隔支架，更加有效地减少了严重手术并发症的发生。, 百拇医药(朱冬超)
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