顽固性高血压发病机制和治疗研究
【关键词】 顽固性高血压；发病机制；治疗
【中图分类号】 R544.1 【文献标识码】 A
长期高血压可产生心、脑、肾、血管等靶器官的严重损害，是严重威胁人类健康的临床问题，故对顽固性高血压的发病机制及治疗应该有足够的认识。本文从4个方面来论述一下有关顽固性高血压发病机制和治疗方面的问题。
1 假性抵抗
所谓的假性抵抗是由于测量血压不精确、药物的种类或剂量选择不当、服药依从性差或白大衣效应等情况而表现为血压控制不良。仔细地评估假性抵抗可以避免过度检查及治疗。引起假性抵抗的主要有三方面饮食：治疗不合理、依从性差、白大衣效应。
2 影响因素
2.1 容量负荷过重 饮食中摄入钠过多、肾脏疾病所致的钠潴留、利尿剂治疗不充分等引起的容量负荷过重可以导致顽固性高血压[1，2]。在重新选择和开始更为合适的治疗时评估顽固性高血压患者的血容量情况是很有帮助的。特别是一些特殊人群如老年人、肥胖人群、非洲裔的美国人以及肾脏疾病患者对盐有更高的敏感性，能从限制盐的摄入中获益更多。
, 百拇医药
2.2 肥胖 肥胖在顽固性高血压患者中比较常见。根据弗明翰心脏研究的数据，体重指数(BMI)≥30kg/m2 比正常体重指数(<25kg/m2)的患者发生血压控制不良的可能性增加50%。在HYDRA研究中，对45，125名初级保健患者进行横断面研究的结果显示BMI≥40kg/m2人群有更高的高血压患病率，而且相比较那些BMI正常(≤25kg/m2)的患者为了达到控制血压的目的应用4个或3个降压药的可能性分别高出5.3和3.2倍[13]。水钠潴留、交感神经功能亢进以及RAAS的激活都是造成肥胖患者高血压的机制。
2.3 药源性高血压 非甾体类抗炎药(NSAIDs)，包括选择性环加氧酶(COX-)2抑制剂，是导致高血压患者血压无法控制和引起肾脏损害的一个常见原因。可能的机制是通过抑制肾脏扩血管的前列腺素引起水钠潴留来升高血压的。老年患者和糖尿病患者尤其容易产生副作用。有学者比较发现服用阿司匹林、对乙酰氨基酚或NSAIDs的护士发展为高血压的风险分别为21%、20%和35%。证明阿司匹林、对乙酰氨基酚如同传统的NSAIDs一样对血压有重要的影响。
, http://www.100md.com
3 继发性高血压的鉴别
顽固性高血压最常见的继发性原因是醛固酮增多症、慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄以及阻塞性睡眠呼吸暂停。随着年龄的增长继发性高血压的发生率增加，主要是因为慢性肾脏疾阻塞性睡眠呼吸暂停和肾动脉狭窄的发生率增加。
3.1 醛固酮增多症 测量血浆醛固酮/肾素活性(PRA)比率(ARR)作为筛选醛固酮增多症有效手段有很高的敏感性和特异性。当ARR<20时基本可以排除醛固酮增多症。
3.2 慢性肾脏病 慢性肾脏病是顽固性高血压的一个常见病因及并发症。在开始应用ACEI或ARB时发生短暂和有限的肾小球滤过率下降并不是停止治疗的指征。
3.3 阻塞性睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)与顽固性高血压有着密切的关系，并能预测血压正常人群发生高血压。持续气道正压通气治疗是治疗OSA治疗的黄金标准。
, http://www.100md.com
3.4 肾动脉狭窄 目前认为顽固性高血压患者应当进行肾动脉狭窄的筛选，如果通过最优化的药物治疗无效而病变的解剖合适那么可以考虑再血管化治疗。对肾动脉粥样硬化病变来说支架治疗优于球囊血管成形术。
3.5 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤占普通高血压患者的0.1%-0.6%，不单是导致顽固性高血压的重要病因，而且瘤体一旦受到刺激容易发生高血压危象，并且有恶变的可能性。测定血浆游离甲氧肾上腺素及去甲氧变肾上腺素水平是最佳的筛选试验，有很高的敏感性(99%)和特异性(82%)。手术切除是最佳的治疗方法。
4 顽固性高血压的治疗
顽固性高血压的治疗包括去除诱因、治疗继发性高血压以及采用多种有效药物联合治疗的策略。在所有的高血压患者中应鼓励非药物治疗，比如减轻体重、增加体力活动、低盐饮食及适量的饮酒等。如果可能的话应当停用或减少影响血压的药物，同时治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。另外，需要评估可能导致依从性差的原因。对药物的费用和副作用、药片的数量及治疗的目的的讨论有助于改善患者的依从性。多学科的治疗团队，包括护士、药剂师、营养师、心理学及健身教练，可以改善治疗效果。全剂量合适的联合用药如ACE或者ARB，钙通道阻滞剂以及噻嗪类利尿剂通常非常有效且耐受良好。不管是否合并应用ACEI或ARB药物、伴或不伴急性肾功能不全，高钾血症不常见。但是老年患者以及慢性肾脏疾病或者糖尿病患者发生高血钾的风险增高。在应用盐皮质激素受体拮抗剂的患者中应密切监测血钾和肌酐水平，尤其是联合应用ACEI或ARB药物。在应用盐皮质激素受体拮抗剂的患者中应减少或者停止钾或者包含钾的盐替代品的补充。
尽管通过积极的治疗，顽固性高血压的控制仍然是一个巨大的挑战。随着对疾病认识的加深以及科技的发展除了药物治疗外顽固性高血压的介入治疗也有了较大的发展。
参考文献
[1] 罗志贤，罗志攀，冯裕欣.综合疗法用于治疗顽固性高血压效果观察[J].中国医药科学，2014(7)：186-188.
[2] 许卫东，苗东风，李德权.门诊治疗顽固性高血压病的几点体会[J].中国地方病防治杂志，2014(1)：56-57., http://www.100md.com(季俭)
【中图分类号】 R544.1 【文献标识码】 A
长期高血压可产生心、脑、肾、血管等靶器官的严重损害，是严重威胁人类健康的临床问题，故对顽固性高血压的发病机制及治疗应该有足够的认识。本文从4个方面来论述一下有关顽固性高血压发病机制和治疗方面的问题。
1 假性抵抗
所谓的假性抵抗是由于测量血压不精确、药物的种类或剂量选择不当、服药依从性差或白大衣效应等情况而表现为血压控制不良。仔细地评估假性抵抗可以避免过度检查及治疗。引起假性抵抗的主要有三方面饮食：治疗不合理、依从性差、白大衣效应。
2 影响因素
2.1 容量负荷过重 饮食中摄入钠过多、肾脏疾病所致的钠潴留、利尿剂治疗不充分等引起的容量负荷过重可以导致顽固性高血压[1，2]。在重新选择和开始更为合适的治疗时评估顽固性高血压患者的血容量情况是很有帮助的。特别是一些特殊人群如老年人、肥胖人群、非洲裔的美国人以及肾脏疾病患者对盐有更高的敏感性，能从限制盐的摄入中获益更多。
, 百拇医药
2.2 肥胖 肥胖在顽固性高血压患者中比较常见。根据弗明翰心脏研究的数据，体重指数(BMI)≥30kg/m2 比正常体重指数(<25kg/m2)的患者发生血压控制不良的可能性增加50%。在HYDRA研究中，对45，125名初级保健患者进行横断面研究的结果显示BMI≥40kg/m2人群有更高的高血压患病率，而且相比较那些BMI正常(≤25kg/m2)的患者为了达到控制血压的目的应用4个或3个降压药的可能性分别高出5.3和3.2倍[13]。水钠潴留、交感神经功能亢进以及RAAS的激活都是造成肥胖患者高血压的机制。
2.3 药源性高血压 非甾体类抗炎药(NSAIDs)，包括选择性环加氧酶(COX-)2抑制剂，是导致高血压患者血压无法控制和引起肾脏损害的一个常见原因。可能的机制是通过抑制肾脏扩血管的前列腺素引起水钠潴留来升高血压的。老年患者和糖尿病患者尤其容易产生副作用。有学者比较发现服用阿司匹林、对乙酰氨基酚或NSAIDs的护士发展为高血压的风险分别为21%、20%和35%。证明阿司匹林、对乙酰氨基酚如同传统的NSAIDs一样对血压有重要的影响。
, http://www.100md.com
3 继发性高血压的鉴别
顽固性高血压最常见的继发性原因是醛固酮增多症、慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄以及阻塞性睡眠呼吸暂停。随着年龄的增长继发性高血压的发生率增加，主要是因为慢性肾脏疾阻塞性睡眠呼吸暂停和肾动脉狭窄的发生率增加。
3.1 醛固酮增多症 测量血浆醛固酮/肾素活性(PRA)比率(ARR)作为筛选醛固酮增多症有效手段有很高的敏感性和特异性。当ARR<20时基本可以排除醛固酮增多症。
3.2 慢性肾脏病 慢性肾脏病是顽固性高血压的一个常见病因及并发症。在开始应用ACEI或ARB时发生短暂和有限的肾小球滤过率下降并不是停止治疗的指征。
3.3 阻塞性睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)与顽固性高血压有着密切的关系，并能预测血压正常人群发生高血压。持续气道正压通气治疗是治疗OSA治疗的黄金标准。
, http://www.100md.com
3.4 肾动脉狭窄 目前认为顽固性高血压患者应当进行肾动脉狭窄的筛选，如果通过最优化的药物治疗无效而病变的解剖合适那么可以考虑再血管化治疗。对肾动脉粥样硬化病变来说支架治疗优于球囊血管成形术。
3.5 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤占普通高血压患者的0.1%-0.6%，不单是导致顽固性高血压的重要病因，而且瘤体一旦受到刺激容易发生高血压危象，并且有恶变的可能性。测定血浆游离甲氧肾上腺素及去甲氧变肾上腺素水平是最佳的筛选试验，有很高的敏感性(99%)和特异性(82%)。手术切除是最佳的治疗方法。
4 顽固性高血压的治疗
顽固性高血压的治疗包括去除诱因、治疗继发性高血压以及采用多种有效药物联合治疗的策略。在所有的高血压患者中应鼓励非药物治疗，比如减轻体重、增加体力活动、低盐饮食及适量的饮酒等。如果可能的话应当停用或减少影响血压的药物，同时治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。另外，需要评估可能导致依从性差的原因。对药物的费用和副作用、药片的数量及治疗的目的的讨论有助于改善患者的依从性。多学科的治疗团队，包括护士、药剂师、营养师、心理学及健身教练，可以改善治疗效果。全剂量合适的联合用药如ACE或者ARB，钙通道阻滞剂以及噻嗪类利尿剂通常非常有效且耐受良好。不管是否合并应用ACEI或ARB药物、伴或不伴急性肾功能不全，高钾血症不常见。但是老年患者以及慢性肾脏疾病或者糖尿病患者发生高血钾的风险增高。在应用盐皮质激素受体拮抗剂的患者中应密切监测血钾和肌酐水平，尤其是联合应用ACEI或ARB药物。在应用盐皮质激素受体拮抗剂的患者中应减少或者停止钾或者包含钾的盐替代品的补充。
尽管通过积极的治疗，顽固性高血压的控制仍然是一个巨大的挑战。随着对疾病认识的加深以及科技的发展除了药物治疗外顽固性高血压的介入治疗也有了较大的发展。
参考文献
[1] 罗志贤，罗志攀，冯裕欣.综合疗法用于治疗顽固性高血压效果观察[J].中国医药科学，2014(7)：186-188.
[2] 许卫东，苗东风，李德权.门诊治疗顽固性高血压病的几点体会[J].中国地方病防治杂志，2014(1)：56-57., http://www.100md.com(季俭)