椎弓根钉内固定、椎体间打压植骨融合治疗下腰椎失稳的疗效分析
【摘 要】 目的 观察椎弓根钉内固定、椎体间打压植骨融合治疗下腰椎失稳的手术效果。方法 采用后路全椎板切除，神经根管扩大，椎弓根系统内固定、后路椎体间打压植骨融合治疗30例。对术后植骨融合手术并效果进行评价。结果 手术效果优20例，良10例，手术成功率100%。术后随访1-3年，脊柱无失稳，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年85%，第二年全部骨性融合，椎间隙高度无丢失。结论 采用椎弓根钉内固定、椎体间打压植骨融合治疗下腰椎失稳，可达到脊柱稳定、解除症状的目的。
【关键词】 下腰椎失稳；椎弓根钉内固定；椎体间打压植骨融合术
【中图分类号】 R816.8 【文献标识码】 A
腰椎不稳性疾病是骨科常见病和多发病，包括腰椎滑脱，腰椎管狭窄，老年性退行性变等等，既往多行单纯椎板减压，髓核摘除，植骨融合内固定，植骨多采用横突间植骨，效果不理想[1]。笔者近年来尝试采用椎间植入颗粒骨，并打压夯实加钉棒内固定的方法治疗，取得了良好的融合效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象选取为2007年1月—2010年5月之间收治的30例下腰椎不稳患者，包括男16例，女14例，年龄35-67岁，平均52岁，术前临床表现均有明确下肢放射痛，有反复发作的腰痛史，有反复发作的腰部活动而诱发症状加重，休息后可减轻，有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。
1.2 影像检查 所有病例均行腰椎正侧位、左右斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查，提示腰椎间盘突出，椎体不稳。术前测量椎弓根高度、横径及椎弓根轴线与椎体前后径之夹角，以便选择合适的椎弓根螺钉，指导术中椎弓根钉植入点和方向。
1.3 手术方法
1.3.1 显露与定位 俯卧位，充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴，用C臂透视，确定病变间隙。
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1.3.2 手术步骤 患者行硬膜外麻醉，根据狭窄部位做后正中切口，常规显露手术段椎板及双侧关节突，根据狭窄部位选择进钉点，置入4-6枚椎弓根螺钉，切除棘突，做双开窗隐窝减压术或全椎板切除术，确保充分减压，神经根活动程度在1cm以上。在手术过程中尽量采用冰水浸泡手术部位，一减轻术后的肿胀及出血现象。根据患者需要切除椎间盘及关节突，去除上下椎体终板，一侧置入椎体撑开器帮助椎间隙高度的恢复，一侧置入纵连杆固定，将术中去除的碎骨植入椎间隙并填实，最后置入棘突骨块，使其距离椎体后缘2-3mm，以防移位，完成固定后给予椎间隙加压，确保骨块与椎体紧密相连。
1.3.3 术后处理 常规抗生素脱水剂应用，引流管48-72h拔出，术后二天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻炼10-12d，行腰背肌锻炼(卧床五点支撑)，2-3周后戴腰围下床活动。6个月内避免体力劳动。
1.4 疗效判定 根据改良MACMAB疗效评定标准。优：疼痛消失无运动功能障碍，恢复工作和活动。良：偶有疼痛主要症状消失肌力正常，直腿抬高试验(-)，可轻体力工作，症状有改善但仍有疼痛，不能工作。差：有神经受压的表现，需进一步手术治疗。
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2 结果
手术效果优20例，良10例，手术成功率100%。术后随访1-3年，脊柱无失稳，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年85%，第二年全部骨性融合，椎间隙高度无丢失。
3 讨论
3.1 腰椎不稳及其手术指征 目前对于下腰椎失稳的诊断尚无明确标准，手术时机选择也存在不同意见。有学者指出[2]此类疾病的诊断主要通过以下几点判断：1.病史，患者腰腿疼痛症状至少持续3个月，行走时有间歇性跛行现象，伴随有不同程度的牵拉性坐骨神经痛；2.体征，患者直腿抬高试验阳性，部分患者出现运动乏力甚至肌肉萎缩，跟腱反射减退；3.影像学检查，CT检查提示有椎间盘突出、椎间隙狭窄、小关节模糊或重叠增大，X线提示椎间隙变窄或小关节间隙增大。综上所述，有明确的腰腿痛病史，经保守治疗不愈或诊断为腰椎滑脱，腰椎峡部不连者均应采取手术治疗。腰椎的稳定性是指腰椎在载体的作用下维持自身结构正常改变的能力，即腰椎刚度的大小。如果患者存在腰椎创伤、感染或肿瘤都会导致下腰椎失稳，而如果术中破坏了椎体平衡结构，导致术后刚度减小，患者也会出现下腰椎不稳的相关症状。
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3.2 椎体间打压植骨技术的应用价值 植骨融合的成功与否直接影响着治疗效果。要重视植骨材料的选择，临床主要采用同种异体骨、自体骨以及人工合成骨等，本次研究中所有患者均采用自体骨，取术中减压时去除的棘突及椎板骨骼进行植入，其优点在于自体骨植入成功率高，且避免了再行切口的手术损伤，缩短了手术时间，取得了满意的手术效果。自体骨植入的优点在于，骨表面生存的骨细胞有着较好的诱导作用，松质骨的三维结构也能够为血管和新骨的生长提供空间[3]，同时避免了免疫反应的发生。
3.4 椎体间植骨加钉棒系统的生物力学意义 有学者认为[4]，椎体和椎间盘组成的脊柱前部结构承受了大量的压缩载荷，而后部结构承受的压力要小很多，其作用主要在于承受牵拉载荷，后路结构的内固定系统能够为脊柱提供张力带，有效的减少牵拉载荷对脊柱的影响，使脊柱处于平衡状态，后路椎弓根钉固定联合椎体植骨的手术方案符合力学原理，使脊柱的后部结构张力原则得到了有效加强，与Beringer等人[5]的研究结论相符。椎体间打压植骨技术将骨块植入椎间隙后能够有效填充软骨板和椎间盘去除后的空隙，确保了前部结构的连续性，避免脊柱结构不稳所造成的影响，同时也为后路钉棒系统正常发挥作用提供了必要条件。有学者的研究显示[6]，椎体间植骨能够有效的减少椎体轴向载荷，减少椎弓根系统断裂的发生率，且具有十分良好的抗疲劳作用，有效恢复椎体的稳定性。
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综上所述，椎弓根钉固定加椎体间打压植骨能够有效维持腰椎稳定性，符合脊椎的生物力学原理，避免了术后并发症的发生，减少了患者的手术损伤，是一种安全有效的治疗下腰椎失稳的手术方案，值得在临床上推广和应用。
参考文献
[1] 杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].北京：北京出版社，2012：622.
[2] 郑树才，赵合元.椎弓根螺钉加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症的远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(7)：405.
[3] 朱云荣，叶晓健，蒋玉权，等.改良腰椎后路椎间植骨单侧椎弓根螺钉固定在腰椎融合手术中的应用[J].第二军医大学学报，2010，31(10)：1095-1099.
[4] 王生介，厉晓龙，夏才伟，等.髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症早期疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(7)：583-587.
[5] Beringer WF，Mobasser JP.Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurg Focus，2006，20(3)：E4.
[6] 杨群，吕德成，姜长明，等.单枚cage单侧椎弓根螺钉内固定术治疗退行性腰椎不稳[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(12)：909-911., http://www.100md.com(张勇杰)
【关键词】 下腰椎失稳；椎弓根钉内固定；椎体间打压植骨融合术
【中图分类号】 R816.8 【文献标识码】 A
腰椎不稳性疾病是骨科常见病和多发病，包括腰椎滑脱，腰椎管狭窄，老年性退行性变等等，既往多行单纯椎板减压，髓核摘除，植骨融合内固定，植骨多采用横突间植骨，效果不理想[1]。笔者近年来尝试采用椎间植入颗粒骨，并打压夯实加钉棒内固定的方法治疗，取得了良好的融合效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象选取为2007年1月—2010年5月之间收治的30例下腰椎不稳患者，包括男16例，女14例，年龄35-67岁，平均52岁，术前临床表现均有明确下肢放射痛，有反复发作的腰痛史，有反复发作的腰部活动而诱发症状加重，休息后可减轻，有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。
1.2 影像检查 所有病例均行腰椎正侧位、左右斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查，提示腰椎间盘突出，椎体不稳。术前测量椎弓根高度、横径及椎弓根轴线与椎体前后径之夹角，以便选择合适的椎弓根螺钉，指导术中椎弓根钉植入点和方向。
1.3 手术方法
1.3.1 显露与定位 俯卧位，充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴，用C臂透视，确定病变间隙。
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1.3.2 手术步骤 患者行硬膜外麻醉，根据狭窄部位做后正中切口，常规显露手术段椎板及双侧关节突，根据狭窄部位选择进钉点，置入4-6枚椎弓根螺钉，切除棘突，做双开窗隐窝减压术或全椎板切除术，确保充分减压，神经根活动程度在1cm以上。在手术过程中尽量采用冰水浸泡手术部位，一减轻术后的肿胀及出血现象。根据患者需要切除椎间盘及关节突，去除上下椎体终板，一侧置入椎体撑开器帮助椎间隙高度的恢复，一侧置入纵连杆固定，将术中去除的碎骨植入椎间隙并填实，最后置入棘突骨块，使其距离椎体后缘2-3mm，以防移位，完成固定后给予椎间隙加压，确保骨块与椎体紧密相连。
1.3.3 术后处理 常规抗生素脱水剂应用，引流管48-72h拔出，术后二天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻炼10-12d，行腰背肌锻炼(卧床五点支撑)，2-3周后戴腰围下床活动。6个月内避免体力劳动。
1.4 疗效判定 根据改良MACMAB疗效评定标准。优：疼痛消失无运动功能障碍，恢复工作和活动。良：偶有疼痛主要症状消失肌力正常，直腿抬高试验(-)，可轻体力工作，症状有改善但仍有疼痛，不能工作。差：有神经受压的表现，需进一步手术治疗。
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2 结果
手术效果优20例，良10例，手术成功率100%。术后随访1-3年，脊柱无失稳，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年85%，第二年全部骨性融合，椎间隙高度无丢失。
3 讨论
3.1 腰椎不稳及其手术指征 目前对于下腰椎失稳的诊断尚无明确标准，手术时机选择也存在不同意见。有学者指出[2]此类疾病的诊断主要通过以下几点判断：1.病史，患者腰腿疼痛症状至少持续3个月，行走时有间歇性跛行现象，伴随有不同程度的牵拉性坐骨神经痛；2.体征，患者直腿抬高试验阳性，部分患者出现运动乏力甚至肌肉萎缩，跟腱反射减退；3.影像学检查，CT检查提示有椎间盘突出、椎间隙狭窄、小关节模糊或重叠增大，X线提示椎间隙变窄或小关节间隙增大。综上所述，有明确的腰腿痛病史，经保守治疗不愈或诊断为腰椎滑脱，腰椎峡部不连者均应采取手术治疗。腰椎的稳定性是指腰椎在载体的作用下维持自身结构正常改变的能力，即腰椎刚度的大小。如果患者存在腰椎创伤、感染或肿瘤都会导致下腰椎失稳，而如果术中破坏了椎体平衡结构，导致术后刚度减小，患者也会出现下腰椎不稳的相关症状。
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3.2 椎体间打压植骨技术的应用价值 植骨融合的成功与否直接影响着治疗效果。要重视植骨材料的选择，临床主要采用同种异体骨、自体骨以及人工合成骨等，本次研究中所有患者均采用自体骨，取术中减压时去除的棘突及椎板骨骼进行植入，其优点在于自体骨植入成功率高，且避免了再行切口的手术损伤，缩短了手术时间，取得了满意的手术效果。自体骨植入的优点在于，骨表面生存的骨细胞有着较好的诱导作用，松质骨的三维结构也能够为血管和新骨的生长提供空间[3]，同时避免了免疫反应的发生。
3.4 椎体间植骨加钉棒系统的生物力学意义 有学者认为[4]，椎体和椎间盘组成的脊柱前部结构承受了大量的压缩载荷，而后部结构承受的压力要小很多，其作用主要在于承受牵拉载荷，后路结构的内固定系统能够为脊柱提供张力带，有效的减少牵拉载荷对脊柱的影响，使脊柱处于平衡状态，后路椎弓根钉固定联合椎体植骨的手术方案符合力学原理，使脊柱的后部结构张力原则得到了有效加强，与Beringer等人[5]的研究结论相符。椎体间打压植骨技术将骨块植入椎间隙后能够有效填充软骨板和椎间盘去除后的空隙，确保了前部结构的连续性，避免脊柱结构不稳所造成的影响，同时也为后路钉棒系统正常发挥作用提供了必要条件。有学者的研究显示[6]，椎体间植骨能够有效的减少椎体轴向载荷，减少椎弓根系统断裂的发生率，且具有十分良好的抗疲劳作用，有效恢复椎体的稳定性。
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综上所述，椎弓根钉固定加椎体间打压植骨能够有效维持腰椎稳定性，符合脊椎的生物力学原理，避免了术后并发症的发生，减少了患者的手术损伤，是一种安全有效的治疗下腰椎失稳的手术方案，值得在临床上推广和应用。
参考文献
[1] 杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].北京：北京出版社，2012：622.
[2] 郑树才，赵合元.椎弓根螺钉加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症的远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(7)：405.
[3] 朱云荣，叶晓健，蒋玉权，等.改良腰椎后路椎间植骨单侧椎弓根螺钉固定在腰椎融合手术中的应用[J].第二军医大学学报，2010，31(10)：1095-1099.
[4] 王生介，厉晓龙，夏才伟，等.髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症早期疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(7)：583-587.
[5] Beringer WF，Mobasser JP.Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurg Focus，2006，20(3)：E4.
[6] 杨群，吕德成，姜长明，等.单枚cage单侧椎弓根螺钉内固定术治疗退行性腰椎不稳[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(12)：909-911., http://www.100md.com(张勇杰)