社区卫生定向服务模式在社区高血压和糖尿病管理中的应用
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高血压、糖尿病是目前严重危害社区居民健康的主要慢性疾病，在日常的社区慢性病管理实践中，高血压、糖尿病的管理因患者人数众多、任务繁重而成为疾病预防控制工作中的难点。为了在社区层面上提高对高血压、糖尿病患者的管理水平和控制效果，改善社区慢性病患者的健康水平，我们借鉴国外社区卫生定向服务模式(community oriented primary care，COPC)[1]的成功经验，探索性地开展了社区高血压和糖尿病患者的系统管理，现将实施效果报告如下。
1材料与方法
1.1对象
选择浦东新区10个经济相对发达并完成了15岁以上居民健康档案的城市化社区为研究现场，按居委会数的10%抽样，共抽取了26个居委会，其中全部15岁以上高血压、糖尿病患者为研究样本。
1.2方法
1.2.1主要干预措施本次社区卫生定向服务管理模式的主要干预措施包括：① 建立社区慢性病防治领导小组和技术指导小组，确定社区的责任单位和责任人。慢性病防治领导小组负责协调解决高血压、糖尿病患者管理中各种问题；技术指导小组负责对实施管理的专业人员进行培训及定期收集资料，评价和调整慢性病管理措施，进行质量控制。② 经培训的社区卫生服务中心卫生专业人员对纳入此社区卫生定向服务管理模式的高血压、糖尿病患者建立患者的专病档案，定期跟踪随访，给予针对性较强的药物和非药物治疗、行为管理和心身管理，控制慢性病的进一步发展。③ 各居委通过举办社区健康教育讲座，志愿者活动以及专业人员上门随访宣传，发放宣传小册子等方式普及高血压、糖尿病的保健知识，提高健康教育覆盖面，促进高血压、糖尿病患者的自我管理 ......
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