老年患者腹腔镜胆囊切除术围术期的护理
(浙江省丽水市中心医院, 浙江 丽水323000)
随着老年人口比例逐年增高，老年急性胆囊炎发病增多。以往以剖腹手术为主，随着腹腔镜技术的发展，越来越多的老年急性胆囊炎患者选择了腹腔镜胆囊切除术(LC)，但老年人由于各重要脏器发生生理性退行性变化，尤其是伴有不同程度的慢性器质性疾病，使其对手术的耐受力下降[1]，尤其老年急性胆囊炎患者多为反复发作，而发作的主要原因是因为结石嵌顿胆囊管引起[2]，再伴有细菌感染使病情加重，炎症、水肿、黏连更为明显，因而增加了LC手术和护理的难度。2005年9月到2007年8月，我们对67例60岁以上行LC的急性胆囊炎患者，采用系统化整体护理措施。现将护理的内容和方法介绍如下。
1 临床资料
本组67例，男29例，女38例，年龄60~85岁，平均年龄72.5岁。均有右上腹压痛及墨菲氏征(Murphy)(+)。存在合并症20例，占总发病数的30%，其中有1种合并症12例，有2种及以上合并症8例；慢性支气管炎8例，高血压病11例，糖尿病5例，前列腺肥大2例，胃十二指肠溃疡病1例，脑梗死后遗症1例，肝功能不全2例，心律失常5例。经短时间的术前准备后，均在全麻下行LC。
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2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 密切观察病情 2.1.2 急诊入院后的护理 对重症患者立即建立静脉通道，保证药物及液体的输入，给予抗生素抗感染治疗，遵医嘱适当补充碱性液体，纠正酸中毒，必要时给予氧气吸入，同时配合医生做好各项检查，如B超，心、肺、肝、肾功能及三大常规检查，同时做好术前准备。
2.1.3 加强心理护理 急症患者起病突然，心理难以承受，而且检查、处置及术前准备均需在短期内进行，思想准备不足，均会使患者产生不同程度的焦虑、恐惧情绪，愤怒、抑郁等心理反应，护士应具备高度的责任心、同情心，耐心细致地对待患者，针对不同的心理反应做好心理护理，使之解除疑虑，以最佳的心理状态接受治疗。本组在观察治疗的67例患者中，有49例患者并不知道自己合并有其他脏器疾病(占73%)。有39例患者有类似发作史，但本次发作疼痛较前严重，其余病例均为首次发病，病人及家属不了解疾病，担心年纪大，不能耐受手术，存在不同程度的恐惧心理。其中有29例因家庭经济困难，19例子女不在身边，17例患者丧偶，患者心理反应复杂，表现各异。有2例患者和家属怨言颇多，认为自己是试验品。护理人员需耐心倾听病人及家属的诉说,了解患者的心理反应，根据具体情况给予具体指导，并为患者争取更多的家庭支持，举例说明手术的安全性和良好的效果及手术的重要性、疾病的转归。多巡视、多交谈、多安慰,主动关心,使患者树立战胜疾病的信心，并取得家属的支持。
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2.2 术后护理
老年人术后护理是一个难题，尽管LC较开腹创伤少，术后疼痛轻，恢复快，但LC要建立人工气腹，对患者心肺功能造成一定的影响。尤其老年患者，其身体各部位器官处于一个衰退阶段，心肺功能储备差，生活自理能力下降，缺乏生存信心，加之术前酸中毒、休克、昏迷、手术、术中失血等一系列刺激，术后必须加强护理，以保证患者顺利渡过术后危险期。2.2.1 严密观察生命体征的变化 老年人的循环系统代偿能力差，可使原有的心脏病复发或潜在病情加重。术后应予心电监护，严密监测患者的心率、脉搏、血压和呼吸情况，每30 min记录1次，直至生命体征平稳后，1～2 h记录1次。本组1例出现频发室性早搏部分三联律，给予减慢输液滴速、雷卡静脉滴注、对症处理后心律转齐。手术应激可使血糖升高，术后应认真观察合并糖尿病患者的自觉症状、监测血糖、尿糖、电解质、血气分析，以防酮症酸中毒或低血糖，注意补液速度及补液量，保持水、电解质及酸碱平衡，继续应用胰岛素。术后钛夹松脱、胆床渗血为出血常见原因[3]，本组无1例发生。本组有1例患者术后当天出现腹痛、有腹膜刺激征，腹腔引流管引流出胆汁样液体量约50 mL，予禁食、半卧位、保持引流通畅、预防感染、善宁抑制分泌、补充液体以维持水电解质平衡等综合保守治疗后痊愈。对这类患者在术后24~48 h内应特别注意密切观察血压、脉搏的变化及腹部症状、体征，观察有无腹痛、腹膜刺激征等，密切观察引流液的量、性质。
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2.2.2 加强输液护理 老年人心、肺、肾功能均减退，调节输液平衡的能力减弱，输液过程中应注意观察血压、脉搏、中心静脉压、电解质的变化，并注意有无颈静脉怒张、肺部啰音等，准确记录液体出入量，注意调节液体出入量和输液速度，以防发生心功能不全、急性肺水肿。
2.2.3 预防呼吸道并发症 术后患者咳嗽反射受抑制，肺活量降低。麻醉未醒者，取平卧位，应避免让其沉睡，随时唤醒患者，让其深呼吸，防止CO2再吸收造成酸中毒和再次通气不足，防止舌后坠。麻醉清醒后即改半卧位，鼓励患者深呼吸、咳嗽，必要时要给予吸氧，改善呼吸功能及缺氧状态。本组术前有慢性支气管炎8例，17例有吸烟史，加上术前发热体力不支、全麻气管插管影响、术后切口疼痛等因素加重了支气管内分泌物的潴留。有1例患者术前后发热，体力虚弱，拒绝翻身、拍背引起肺不张，心率90~116次/min，呼吸28~30次/min。立即予吸氧，鼓励病人咳嗽咳痰，定时变换体位，按医嘱给予止咳化痰药以及雾化吸入等，并早期使用足量有效的抗生素，反复向患者解释翻身、拍背、深呼吸的重要性，并指导其吹气球，患者终于配合良好，3 d后肺复张，心率呼吸转正常。
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2.2.4 引流管的护理 急性胆囊炎手术时,胆囊壁水肿,解剖层次不清,易分破胆囊壁而造成胆汁外溢和结石漏入腹腔[4]，胆道手术后引流管更多，护理人员应做到心中有数，注意无菌操作，及时更换引流瓶，要注意保持引流管通畅，防止脱落，注意记录引出液的量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，“T”管拔管前要做夹管试验，护士应做好宣教和观察。加强引流口周围皮肤的护理，每日涂1次氧化锌软膏。本组患者均放置了腹腔引流管，以减少术后腹腔局部积液，并为术后及时发现出血及胆漏等并发症提供良好的窗口作用。麻醉清醒、血压平稳后患者取半卧位，妥善固定引流管并保持引流通畅,本组引流量一般在2~20 mL，引流管于术后24~36 h拔除(除外1例胆漏)。
2.2.5 加强营养，增强抵抗力 胆道疾病患者因消化吸收不良，术前营养储备不足，加之肝功能受损，蛋白合成障碍，均有不同程度的消瘦、体虚无力、低蛋白等情况，严重时可影响切口愈合，应给予静脉高营养治疗，补充蛋白质，必要时输新鲜血，术后肠蠕动恢复后，要给高热量、蛋白质、低脂肪的饮食。老年人消化吸收功能减弱，肠蠕动恢复较慢，本组中共有5例患者出现轻度腹胀，其中有3例低钾，再加上患者术前疼痛、进食少、发热和术后处于高分解状态，需及时补充水电解质、维生素和热能，鼓励早期活动，肠蠕动恢复后及时提供低脂流质，逐步恢复正常饮食。
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2.2.6 加强皮肤护理，预防褥疮发生老年人由于机体免疫力下降，血液循环障碍，易致皮肤和皮下组织坏死，应做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整治、勤更换，避免皮肤长期受压。经常更换卧位，每2 h翻身1次，避免拖、拉、推等动作。保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，定时按摩受压部位，每日3～5次。卧床期间帮助患者做肢体伸缩活动，鼓励早期下床活动，预防深静脉血栓发生。本组有2例发生皮下气肿和肩痛，系术中采用人工气腹、压力过高引起，CO2气体向皮下软组织扩散所致，未经处理48 h内自行吸收，疼痛缓解。
老年患者对自身疾病了解较少，对自身合并多种脏器疾病的认知度很低, 致使LC围手术期危险性增高。由于笔者重视对所有接受治疗的患者实施整体护理于预，及时做好心理护理和卫生宣教工作，掌握了老年急性胆道疾病的术前术后护理，按护理程序的方法制定出老年胆道疾病的标准护理计划，通过对有针对性的护理问题进行观察和有效的护理，减少和预防了并发症的发生，为LC围术期老年患者的安全提供了有力的保证。
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3 参考文献
[1]陈延山, 张勇, 王志理，等. 老年人腹腔镜胆囊切除术围术期处理98例分析[J].肝胆胰外科杂志，2006，18(2)：109.
[2]傅继宁, 杨明, 李亮，等.老年患者急性胆囊炎腹腔镜手术的疗效评价[J].中国内镜杂志，2004，10(5)：95.
[3]丁红, 张芬, 田辉，老年人腹腔镜胆囊切除术围术期护理[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(2)：125.
[4]涂朝勇, 姜川,朱景德，等.老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J].中国微创外科杂志， 2006，6(3)：204.
(收稿日期：2008-06-30), 百拇医药(金 肖 夏伟芬 吕晓兰 王传光)
随着老年人口比例逐年增高，老年急性胆囊炎发病增多。以往以剖腹手术为主，随着腹腔镜技术的发展，越来越多的老年急性胆囊炎患者选择了腹腔镜胆囊切除术(LC)，但老年人由于各重要脏器发生生理性退行性变化，尤其是伴有不同程度的慢性器质性疾病，使其对手术的耐受力下降[1]，尤其老年急性胆囊炎患者多为反复发作，而发作的主要原因是因为结石嵌顿胆囊管引起[2]，再伴有细菌感染使病情加重，炎症、水肿、黏连更为明显，因而增加了LC手术和护理的难度。2005年9月到2007年8月，我们对67例60岁以上行LC的急性胆囊炎患者，采用系统化整体护理措施。现将护理的内容和方法介绍如下。
1 临床资料
本组67例，男29例，女38例，年龄60~85岁，平均年龄72.5岁。均有右上腹压痛及墨菲氏征(Murphy)(+)。存在合并症20例，占总发病数的30%，其中有1种合并症12例，有2种及以上合并症8例；慢性支气管炎8例，高血压病11例，糖尿病5例，前列腺肥大2例，胃十二指肠溃疡病1例，脑梗死后遗症1例，肝功能不全2例，心律失常5例。经短时间的术前准备后，均在全麻下行LC。
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2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 密切观察病情 2.1.2 急诊入院后的护理 对重症患者立即建立静脉通道，保证药物及液体的输入，给予抗生素抗感染治疗，遵医嘱适当补充碱性液体，纠正酸中毒，必要时给予氧气吸入，同时配合医生做好各项检查，如B超，心、肺、肝、肾功能及三大常规检查，同时做好术前准备。
2.1.3 加强心理护理 急症患者起病突然，心理难以承受，而且检查、处置及术前准备均需在短期内进行，思想准备不足，均会使患者产生不同程度的焦虑、恐惧情绪，愤怒、抑郁等心理反应，护士应具备高度的责任心、同情心，耐心细致地对待患者，针对不同的心理反应做好心理护理，使之解除疑虑，以最佳的心理状态接受治疗。本组在观察治疗的67例患者中，有49例患者并不知道自己合并有其他脏器疾病(占73%)。有39例患者有类似发作史，但本次发作疼痛较前严重，其余病例均为首次发病，病人及家属不了解疾病，担心年纪大，不能耐受手术，存在不同程度的恐惧心理。其中有29例因家庭经济困难，19例子女不在身边，17例患者丧偶，患者心理反应复杂，表现各异。有2例患者和家属怨言颇多，认为自己是试验品。护理人员需耐心倾听病人及家属的诉说,了解患者的心理反应，根据具体情况给予具体指导，并为患者争取更多的家庭支持，举例说明手术的安全性和良好的效果及手术的重要性、疾病的转归。多巡视、多交谈、多安慰,主动关心,使患者树立战胜疾病的信心，并取得家属的支持。
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2.2 术后护理
老年人术后护理是一个难题，尽管LC较开腹创伤少，术后疼痛轻，恢复快，但LC要建立人工气腹，对患者心肺功能造成一定的影响。尤其老年患者，其身体各部位器官处于一个衰退阶段，心肺功能储备差，生活自理能力下降，缺乏生存信心，加之术前酸中毒、休克、昏迷、手术、术中失血等一系列刺激，术后必须加强护理，以保证患者顺利渡过术后危险期。2.2.1 严密观察生命体征的变化 老年人的循环系统代偿能力差，可使原有的心脏病复发或潜在病情加重。术后应予心电监护，严密监测患者的心率、脉搏、血压和呼吸情况，每30 min记录1次，直至生命体征平稳后，1～2 h记录1次。本组1例出现频发室性早搏部分三联律，给予减慢输液滴速、雷卡静脉滴注、对症处理后心律转齐。手术应激可使血糖升高，术后应认真观察合并糖尿病患者的自觉症状、监测血糖、尿糖、电解质、血气分析，以防酮症酸中毒或低血糖，注意补液速度及补液量，保持水、电解质及酸碱平衡，继续应用胰岛素。术后钛夹松脱、胆床渗血为出血常见原因[3]，本组无1例发生。本组有1例患者术后当天出现腹痛、有腹膜刺激征，腹腔引流管引流出胆汁样液体量约50 mL，予禁食、半卧位、保持引流通畅、预防感染、善宁抑制分泌、补充液体以维持水电解质平衡等综合保守治疗后痊愈。对这类患者在术后24~48 h内应特别注意密切观察血压、脉搏的变化及腹部症状、体征，观察有无腹痛、腹膜刺激征等，密切观察引流液的量、性质。
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2.2.2 加强输液护理 老年人心、肺、肾功能均减退，调节输液平衡的能力减弱，输液过程中应注意观察血压、脉搏、中心静脉压、电解质的变化，并注意有无颈静脉怒张、肺部啰音等，准确记录液体出入量，注意调节液体出入量和输液速度，以防发生心功能不全、急性肺水肿。
2.2.3 预防呼吸道并发症 术后患者咳嗽反射受抑制，肺活量降低。麻醉未醒者，取平卧位，应避免让其沉睡，随时唤醒患者，让其深呼吸，防止CO2再吸收造成酸中毒和再次通气不足，防止舌后坠。麻醉清醒后即改半卧位，鼓励患者深呼吸、咳嗽，必要时要给予吸氧，改善呼吸功能及缺氧状态。本组术前有慢性支气管炎8例，17例有吸烟史，加上术前发热体力不支、全麻气管插管影响、术后切口疼痛等因素加重了支气管内分泌物的潴留。有1例患者术前后发热，体力虚弱，拒绝翻身、拍背引起肺不张，心率90~116次/min，呼吸28~30次/min。立即予吸氧，鼓励病人咳嗽咳痰，定时变换体位，按医嘱给予止咳化痰药以及雾化吸入等，并早期使用足量有效的抗生素，反复向患者解释翻身、拍背、深呼吸的重要性，并指导其吹气球，患者终于配合良好，3 d后肺复张，心率呼吸转正常。
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2.2.4 引流管的护理 急性胆囊炎手术时,胆囊壁水肿,解剖层次不清,易分破胆囊壁而造成胆汁外溢和结石漏入腹腔[4]，胆道手术后引流管更多，护理人员应做到心中有数，注意无菌操作，及时更换引流瓶，要注意保持引流管通畅，防止脱落，注意记录引出液的量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，“T”管拔管前要做夹管试验，护士应做好宣教和观察。加强引流口周围皮肤的护理，每日涂1次氧化锌软膏。本组患者均放置了腹腔引流管，以减少术后腹腔局部积液，并为术后及时发现出血及胆漏等并发症提供良好的窗口作用。麻醉清醒、血压平稳后患者取半卧位，妥善固定引流管并保持引流通畅,本组引流量一般在2~20 mL，引流管于术后24~36 h拔除(除外1例胆漏)。
2.2.5 加强营养，增强抵抗力 胆道疾病患者因消化吸收不良，术前营养储备不足，加之肝功能受损，蛋白合成障碍，均有不同程度的消瘦、体虚无力、低蛋白等情况，严重时可影响切口愈合，应给予静脉高营养治疗，补充蛋白质，必要时输新鲜血，术后肠蠕动恢复后，要给高热量、蛋白质、低脂肪的饮食。老年人消化吸收功能减弱，肠蠕动恢复较慢，本组中共有5例患者出现轻度腹胀，其中有3例低钾，再加上患者术前疼痛、进食少、发热和术后处于高分解状态，需及时补充水电解质、维生素和热能，鼓励早期活动，肠蠕动恢复后及时提供低脂流质，逐步恢复正常饮食。
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2.2.6 加强皮肤护理，预防褥疮发生老年人由于机体免疫力下降，血液循环障碍，易致皮肤和皮下组织坏死，应做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整治、勤更换，避免皮肤长期受压。经常更换卧位，每2 h翻身1次，避免拖、拉、推等动作。保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，定时按摩受压部位，每日3～5次。卧床期间帮助患者做肢体伸缩活动，鼓励早期下床活动，预防深静脉血栓发生。本组有2例发生皮下气肿和肩痛，系术中采用人工气腹、压力过高引起，CO2气体向皮下软组织扩散所致，未经处理48 h内自行吸收，疼痛缓解。
老年患者对自身疾病了解较少，对自身合并多种脏器疾病的认知度很低, 致使LC围手术期危险性增高。由于笔者重视对所有接受治疗的患者实施整体护理于预，及时做好心理护理和卫生宣教工作，掌握了老年急性胆道疾病的术前术后护理，按护理程序的方法制定出老年胆道疾病的标准护理计划，通过对有针对性的护理问题进行观察和有效的护理，减少和预防了并发症的发生，为LC围术期老年患者的安全提供了有力的保证。
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3 参考文献
[1]陈延山, 张勇, 王志理，等. 老年人腹腔镜胆囊切除术围术期处理98例分析[J].肝胆胰外科杂志，2006，18(2)：109.
[2]傅继宁, 杨明, 李亮，等.老年患者急性胆囊炎腹腔镜手术的疗效评价[J].中国内镜杂志，2004，10(5)：95.
[3]丁红, 张芬, 田辉，老年人腹腔镜胆囊切除术围术期护理[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(2)：125.
[4]涂朝勇, 姜川,朱景德，等.老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J].中国微创外科杂志， 2006，6(3)：204.
(收稿日期：2008-06-30), 百拇医药(金 肖 夏伟芬 吕晓兰 王传光)