罗哌卡因与布比卡因用于剖宫产术的麻醉效果比较
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腰-硬联合阻滞(CSEA)是一种新的椎管内麻醉方法,它结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点,具有起效快,麻醉用药量少,术后头痛少,循环、呼吸系统并发症少,病人感觉舒适的优点,已在临床上广泛应用。近来,在欧洲批准了罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的适应证,在我国也有罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的临床报道,也发表了罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞较多病例的总结。本文对罗哌卡因和布比卡因用于剖宫产病人腰-硬联合阻滞麻醉临床的效果及安全性作了对照比较,为罗哌卡因的临床应用提供客观依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
采用前瞻、随机、双盲的研究方法。选择按美国麻醉医师学会标准为ASAⅠ—Ⅱ级剖宫产术患者80例,按抽签法随机化原则分为两组,每组各40例。罗哌卡因组(A组)腰麻用药为瑞典Astra Zeneca公司生产的0.75%罗哌卡因注射液2 mL+10%葡萄糖溶液0.5 mL;布比卡因组(B组)为上海禾丰制药有限公司生产的0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖溶液0.5 mL。两组患者均无椎管内麻醉禁忌者及酰胺类局麻药过敏史者。两组间年龄、孕周、身高、体重差异均无统计学意义。
1.2 麻醉方法
所有患者均未用术前药。入室后予监测心电图、血压、心率及血氧饱和度。建立静脉通路,并在0.5 h内输注乳酸钠林格注射液500 mL。患者取左侧卧位,常规消毒铺巾后,于L2-3间隙行硬膜外穿刺,确认穿刺针进入硬膜外腔后,25G笔尖式腰穿针经硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔,待脑脊液流出后,两组分别以0.1 mL/s的速度向蛛网膜下腔注入药液2.0~2.5 mL,注射结束后拨出腰穿针,经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3 cm,平卧位后右臀垫高10 cm。术中持续鼻导管吸氧,麻醉效果不足
时,硬膜外追加2.0%利多卡因。麻醉中患者收缩压低于90 mmHg或低于基础值20.0%为血压下降,静注麻黄碱5~10 mg(必要时重复使用);如心率小于55次/min,则静注阿托品0.5 mg,术中静脉输入乳酸钠林格注射液,视出血情况适当输注万汶溶液。
1.3 观察指标
1.3.1 阻滞情况 采用体表针刺法测试感觉阻滞平面及改良Bromage法评定下肢运动阻滞情况。观察感觉阻滞起效时间(指给药后至病人出现发热、麻木与感觉的时间),运动阻滞起效时间(指给药后病人抬下肢感觉无力的时间),最高阻滞平面(指给药后完全无痛的平面上界),感觉及运动恢复时间(指病人感觉及运动完全恢复的时间)。改良Bromage评分:0级-无运动神经阻滞;1级-不能抬腿;2级-不能弯曲膝部;3级-不能弯曲踝关节。
1.3.2 麻醉效果评价 0级-麻醉失败需改全麻;1级-镇痛效果一般,中等或持续疼痛,需要辅助用药,腹肌紧,牵拉反应严重;2级-镇痛效果良好,腹肌松弛,轻微牵拉痛;3级-镇痛极好,腹肌松弛,病人安静无反应。
1.3.3 不良反应 低血压,恶心呕吐,术后头痛等。
1.3.4 新生儿1 min和5 min时Apgar评分
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验;计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者感觉和运动阻滞情况
两组的感觉阻滞起效时间、最高阻滞平面和达到最高阻滞平面时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后感觉恢复时间A组比B组快(P<0.05);B组运动阻滞起效低于A组,维持时间比A组长(P<0.05);Bromage评分A组明显小于B组(P<0.05),见表1。
2.2 麻醉效果
两组麻醉效果分级差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3 不良反应
与A组相比,B组血压下降明显高于A组(P<0.05),见表3。
3 讨论
罗哌卡因是一种新型酰胺类局麻药,是纯S映象体,其中枢神经及心脏毒性明显低于布比卡因,目前已广泛应用于蛛网膜下隙麻醉[1-3]。与布比卡因相比,罗哌卡因具有感觉-运动分离,对心脏毒性小,致惊厥值高的优点,且新生儿对罗哌卡因具有良好的耐受性[4],因此罗哌卡因更适用于剖宫产手术的麻醉。国人剖宫产术罗哌卡因腰麻的安全、有效剂量为15 mg[5],据此,我们采用罗哌卡因15 mg。剖宫产术麻醉要求在保证术中母婴安全的前提下,增加产妇的舒适度,阻滞平面宜达到T4水平[6],本文结果表明,与布比卡因组相比,罗哌卡因组感觉阻滞起效时间,最高阻滞平面和达到最高阻滞平面时间差异无统计学意义,两者腰麻用于剖宫产手术的麻醉效果相似,均能达到满意的镇痛和肌松效果及手术要求。在运动阻滞方面,罗哌卡因的运动阻滞起效慢,程度轻,Bromage评分明显小于布比卡因组,维持时间短,这可能与罗哌卡因的低脂溶性有关。低脂溶性的罗哌卡因对粗大具有神经鞘膜的A纤维阻滞较布比卡因慢而弱,出现明显的感觉-运动阻滞分离现象。
腰麻常见的不良反应为血压下降和恶心、呕吐,其发生率和严重程度取决于药物剂量、容量,阻滞平面和循环血容量等多种因素。本文结果表明,罗哌卡因组血压下降的发生率远较布比卡因组低,说明罗哌卡因用于腰麻时患者的循环相对更加平稳,可能与布比卡因对δ类和C类纤维有更强阻滞效能,更能充分阻滞交感神经有关。另外,两组产妇的新生儿1 min和5 min时Apgar评分差异无统计学意义,说明罗哌卡因、布比卡因对新生儿是同样安全的。
总之,罗哌卡因重比重液在CSEA下用于剖宫产是安全有效的,能提供满意的镇痛和肌松效果,满足手术要求和母婴安全要求。与布比卡因相比,对循环干扰更小。罗哌卡因的“感觉和运动阻滞分离”现象更有利于持续时间短的剖宫产手术,因此,罗哌卡因是目前用于剖宫产术腰-硬联合麻醉的较好药物。
4 参考文献
[1]De kock M,Gautier P,Fanard L,et al.Intrathecal ropivacaineand clonidine for ambulatory knee arthroscopy:a dose-response study[J].Anesthesiology,2001,94(4):574-578.
[2]Cautier PE,De kock M,Van Steenberge A, et al.Intrathercal ropivacaine for ambulatory surgery[J].Anesthesiology,1999, 91(5):1239-1245.
[3]郭艳辉,王俊科,许国忠,等.罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究[J].中华麻醉学杂志,2002,22(1):42-45.
[4]杭燕南,吕安祺.罗哌卡因的毒性及其在产科麻醉中应用的安全性[J].中国麻醉与镇痛杂志,1999,1(1):64.
[5]于涛,高崇荣,卢振和,等.罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞用于剖宫产的量-效关系[J].临床麻醉学杂志,2004,20(2):92-94.
[6]Glosten B. Anesthesia for cesarean section.In:Miller RD,ed.Anes-thesia[M].5th edn.New York:Churchil1 Livingstone Inc,2000:2046-2059.
(收稿日期:2009-06-25)
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