心理干预对开胸术后患者肺部并发症的影响
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近年来，随着麻醉技术和胸外科学的发展，以前无法开展的许多复杂的胸外科手术，目前已成为常规手术。但是胸部术后并发症仍然是一个棘手问题。据统计，开胸手术患者术后肺部并发症发生率高达20%，约6.3%患者发生呼吸衰竭，3%因此死亡[1]。为减少肺部并发症发生，临床已采取多种治疗、护理方法，如预防教育，深呼吸、咳嗽训练，胸部叩击，气管按压法，雾化吸入及使用祛痰药物等[2]。但由于部分开胸手术病人因手术时间长，病情重，容易产生焦虑、恐惧，情绪低落，心理状况不佳等，并可引起或加重疼痛，从而使术后肺部并发症的发生率增高。因此我院胸外科通过对开胸病人术前及术后的心理干预，以期预防术后肺部并发症，从而减轻病人痛苦，取得良好的效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1 对象2008年1月至2009年11月本院胸外科共收治96例开胸手术病人，其中食道癌根治术14例，贲门癌手术3例，肺大泡切除术37例，肺癌肺叶或全肺切除术35例，纵膈肿瘤手术5例，支气管扩张伴咯血行肺叶切除术1例，右肺曲菌球病伴支气管扩张行开胸探查术1例，年龄16~78岁，其中男性75例，女性21例，按入院顺序采用随机数字表随机分为观察组和对照组各48例，两组性别、年龄等比较，差异无统计学显著性意义(见表1.)。对照组予以疾病常规护理，观察组除常规护理外配合整体细致的心理干预。
1.2 心理干预方法
1.2.1认知干预从考虑患者个体化特点入手，因人而异地施以相应对策。评估患者对疾病的了解程度，对手术的顾虑，根据患者年龄和文化程度等特点，结合病情，利用图片资料、宣传手册或讲课进行宣教，内容包括介绍麻醉方式，麻醉后可能发生的反应及注意事项；解释术前各项准备的意义，手术治疗的目的和主要过程、可能的不适；介绍手术后可能留置的各类引流管及其目的和意义。
表1. 两组性别、年龄比较
注：两组年龄比较，t=0.325，P>0.05，两组性别比较，χ2=1.524，P>0.05。
1.2.2情绪干预多与病人沟通，主动与患者建立融洽的关系，取得患者的信任，对患者的感受表示理解并予以回应，适当的休息、娱乐，分散注意力。
1.2.3行为干预介绍病人结识同类手术康复者，使病人体会成功经验。术前指导患者练习床上大小便；正确的咳嗽、咳痰法；合理的饮食，多摄入营养丰富、易消化食物；适当活动与休息，防止受凉。术后鼓励病人有效咳嗽、咳痰，向病人解释此项做法的目的和意义，指导做深呼吸运动，正确的腹式呼吸有助于放松机体，减少胸廓的运动，从而减轻疼痛。在病情允许的情况下早期下床活动。
1.3评价工具采用焦虑自评量表(SAS)评定患者是否存在焦虑及焦虑程度，量表由20个项目组成，用4级评分，各个项目得分相加，即得粗分，粗分总分为20~80分，用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分，标准分>50分为阳性，其中51~59分为轻度焦虑、60~69分为中度焦虑、>70分为重度焦虑[3]。数字疼痛评分法(NPIS)是用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为0~10，“0”代表无痛，“10”代表最痛，患者选择一个数字来代表他自觉感受的疼痛程度。其中0：无痛、1~3分：轻度疼痛、4~6分：中度疼痛、7~10分：重度疼痛[4]。
1.4评价方法在开胸患者手术前2天及术后第二天采用SAS量表对患者的焦虑状况进行测评；应用疼痛评分量表评定术后第二天疼痛程度。用胸片等来观察术后7天内肺部并发症情况。
1.5统计学方法采用SPSS11.5软件进行统计分析，两组间数值资料的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，等级资料比较采用Ridit检验。
2结果
2.1两组患者术前焦虑状况比较见表2，两组焦虑发生率及程度比较均无统计学显著性差异(P>0.05)。
表2. 两组患者术前焦虑状况比较
注：焦虑发生率比较，χ2=0.089，P>0.05；两组焦虑程度比较，P>0.05(Ridit检验，R1(-)=0.515，R2(-)=0.485，t=0.517)。
2.2两组患者术后第二天焦虑状况比较见表3，观察组焦虑发生率显著低于对照组(P<0.01)，且以轻度为主(P<0.001)。
表3. 两组患者术后焦虑状况比较
焦虑发生率比较，χ2=8.350，P<0.01；两组焦虑程度比较，P<0.01(Ridit检验，R1(-)=0.602，R2(-)=0.398，t=3.839)。
2.3两组患者术后第二天疼痛程度比较见表4，观察组以轻度疼痛为主，两组比较有统计学显著性差异
注：两组疼痛程度比较，P<0.05(Ridit检验，R1(-)=0.589，R2(-)=0.411，t=3.547)
2.4两组术后肺部并发症发生率比较见表5，观察组术后肺部并发症发生率显著高于对照组(P<0.05)。
表5.两组术后肺部并发症发生率比较。
注：两组术后肺部并发症发生率比较，χ2=5.097，P<0.05；*胸腔积液均并发于其他并发症。
3讨论
开胸术后由于患者易发生抑郁和焦虑，对围手术期的治疗和护理有抵触情绪，因而不能很好的配合有效咳痰，容易发生肺部感染、肺不张、胸腔积液等并发症[3]，这些并发症潜在地威胁着病人的生命安全。本研究发现术前患者焦虑发生率高达85~87%，以中度焦虑为主，因此必须认识到积极正确的心理干预是患者术后恢复的重要因素之一。本研究结果显示，通过对观察组认知、情绪、行为方面的干预，能稳定患者的情绪，减轻患者对手术的顾虑，提高病人的依从性，建立良好的遵医行为，正确地配合放松疗法，使焦虑的发生数明显减少，程度减轻。从而促进术后呼吸功能尽早恢复正常，有效避免术后并发症的发生[3]。另一方面，开胸手术伤口长，创面大，加上胸腔留置粗硬的引流管，术后疼痛比其他外科手术更为剧烈，使得患者的精神压力更大。李敏等认为焦虑越重疼痛越明显，患者因害怕疼痛而不敢深呼吸和咳嗽，术后通过心理干预能去除负性心理因素，使患者思想放松、肌肉放松，使患者的痛阈提高[4]，本研究发现通过心理干预观察组患者术后第二天疼痛程度减轻，由此可以减少镇痛剂的使用[5]，从而减轻对呼吸的抑制作用，有利于呼吸功能的恢复，配合正确地引导深呼吸及咳嗽，使肺部并发症的发生率明显降低，有效地预防、减少了肺部并发症。
总之，心理干预能稳定患者的情绪，减少对手术的顾虑，减轻焦虑和术后疼痛，提高病人的依从性，建立良好的遵医行为，积极配合治疗和护理。从而有利于呼吸功能的恢复，配合正确地引导深呼吸及咳嗽，有效地预防肺部并发症，促进了患者的身心康复。
【参考文献】
[1] Leo F, Venissac N, Pop D,et al ......
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