从一案二鉴谈医务人员的抢救注意义务(2)
对于病历出现的修改，法官不具有判断修改是否影响鉴定的能力，但医学会医疗事故技术鉴定的专家却具有专业的分辨和判断能力，可以判断病历的修改对鉴定是否存在影响，帮助法院解决鉴定的问题。北京市海淀区人民法院的做法是，在法庭审理中，如果患方提出病历中某一段有问题，而医疗机构也解释不清时，法院会给医学会一个告知函，告知鉴定专家不能依据这段有争议的记录做出对患者不利的判断和结论，但鉴定还是要进行。
2010年9月浙江省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见中第十二条规定，涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：(1)当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法)认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；(1)病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；(3)病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。
, http://www.100md.com 本案中医疗机构私自涂黑“输液巡回记录表”中的药物名称，违反了病历书写基本规范和诊疗护理规范、常规，造成“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心”无法还原被涂抹字迹的不良状况；市医学会专家鉴定：输液巡回记录单未按规范修改，存在不足。医院在医疗活动中存在入院时检查和病情变化时抢救不到位的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在因果关系，是定性为事故的客观依据。法院最终采信了市医学会专家的鉴定结论，作出判决。
根据浦东新区医疗事故处理办公室对专科医院医疗安全督查发现，专科医院急救存在以下问题：1、急救设备配置不全。因急救设备使用率低，缺乏经济效益，特别是理念落后等因素导致急救设备配置不全，无法满足院前急救所需的急救设备配置水平，以致部分专科医院的患者出现危急重症发作性时医生处置手段单一，大都只能拨打120 请求援助。2、设备管理缺失、急救设备缺乏保养。因急救设备使用率低下，管理工作常容易被忽视，严重的甚至因设备无人保养或附件丢失而丧失功能，为急救工作埋下隐患。3、专科医院医务人员急救技能有待提高。专科医院医务人员由于缺乏系统培训，急救技术力量薄弱。一旦患者在专科医院发生猝死，而医院没有按照心肺复苏的常规给患者实施除颤、气管插管术，家属往往会以抢救不力引发纠纷。患者发生心跳骤停或输液过程中出现过敏性休克等意外，对患者的抢救应争分夺秒，如果由于抢救设备缺乏或前期抢救措施不当，将会错失最佳抢救时机导致患者死亡或影响转上级医院后抢救的成功率[2，3]。4、急救流程、制度存在缺陷。目前口腔科、传染病院、妇幼保健院、精神卫生中心等专科医院未设内科、外科等综合科室，专科医院的患者在治疗期间往往会合并出现内科、外科或其他的危急重症，而单凭专科的技术力量往往无法胜任抢救工作。抢救中需要综合性医院派专家会诊、协助指导抢救，而专科医院往往缺乏完善的抢救预案，没有与就近的综合性医院签订合作协议。心肺复苏技术、过敏性休克的抢救流程及其他常见重危急症的抢救技能缺乏系统培训和考核制度，存在医疗安全隐患。
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本案例中患者2011年4月26日0：10呼吸停止，直至1：25(75分钟后)才由外院的会诊医师给予气管插管、呼吸机辅助通气等抢救措施，医院错失抢救患者最佳时机，暴露了专科医院急救能力有限及缺乏完善抢救预案的弊病，教训可谓惨痛。
中华人民共和国侵权责任法第五十七条规定： 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。中华人民共和国执业医师法第二十二条对医师应履行的义务中规定：医师应遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。医务人员应尽的专业人士的注意义务，也就是法律中所谓的“善良管理人”的注意义务。这种注意义务不依行为人的主观意志为标准，而以客观上应不应当做到为标准，是一种最高层次的注意义务，是一种客观标准。同样，鉴定专家对医疗事故争议中医疗行为是否有主观上的过失的评判，也不能以低层次的注意义务衡量，而必须以这一高层次的注意义务来衡量，看其是否做到了“尽职尽责”。正如本案中市医学会判断医方是否失职，就是根据诊疗常规中心肺复苏抢救的标准和流程来衡量，而不是简单以该医疗机构实际所拥有的设备和急救能力来判断。与当时的医疗水平相应的诊疗义务是指医院根据设置的等级、规模所应具备的急救技术能力，而非医院客观所实际具备的抢救能力。这是市医学会将该案定为一级甲等主要责任的主要依据。
【参考文献】
〔1〕郑雪倩.医疗事故技术鉴定是司法公正处理医疗纠纷的保证，《中华医院管理杂志》[J]，2009，25(4)：247-249.
[2] 秦伟毅，苏磊，周伟梁等. 专职化院前急救对心肺复苏成功率的影响， 《中华急诊医学杂志》[J]，2006，15(4)：377-380.
[3] 陈洁，王明，影响院内心肺复苏成功率的相关因素分析，《中国基层医药》[J]，2010，17(2)：192-193., http://www.100md.com(奚冬梅等)
2010年9月浙江省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见中第十二条规定，涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：(1)当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法)认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；(1)病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；(3)病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。
, http://www.100md.com 本案中医疗机构私自涂黑“输液巡回记录表”中的药物名称，违反了病历书写基本规范和诊疗护理规范、常规，造成“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心”无法还原被涂抹字迹的不良状况；市医学会专家鉴定：输液巡回记录单未按规范修改，存在不足。医院在医疗活动中存在入院时检查和病情变化时抢救不到位的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在因果关系，是定性为事故的客观依据。法院最终采信了市医学会专家的鉴定结论，作出判决。
根据浦东新区医疗事故处理办公室对专科医院医疗安全督查发现，专科医院急救存在以下问题：1、急救设备配置不全。因急救设备使用率低，缺乏经济效益，特别是理念落后等因素导致急救设备配置不全，无法满足院前急救所需的急救设备配置水平，以致部分专科医院的患者出现危急重症发作性时医生处置手段单一，大都只能拨打120 请求援助。2、设备管理缺失、急救设备缺乏保养。因急救设备使用率低下，管理工作常容易被忽视，严重的甚至因设备无人保养或附件丢失而丧失功能，为急救工作埋下隐患。3、专科医院医务人员急救技能有待提高。专科医院医务人员由于缺乏系统培训，急救技术力量薄弱。一旦患者在专科医院发生猝死，而医院没有按照心肺复苏的常规给患者实施除颤、气管插管术，家属往往会以抢救不力引发纠纷。患者发生心跳骤停或输液过程中出现过敏性休克等意外，对患者的抢救应争分夺秒，如果由于抢救设备缺乏或前期抢救措施不当，将会错失最佳抢救时机导致患者死亡或影响转上级医院后抢救的成功率[2，3]。4、急救流程、制度存在缺陷。目前口腔科、传染病院、妇幼保健院、精神卫生中心等专科医院未设内科、外科等综合科室，专科医院的患者在治疗期间往往会合并出现内科、外科或其他的危急重症，而单凭专科的技术力量往往无法胜任抢救工作。抢救中需要综合性医院派专家会诊、协助指导抢救，而专科医院往往缺乏完善的抢救预案，没有与就近的综合性医院签订合作协议。心肺复苏技术、过敏性休克的抢救流程及其他常见重危急症的抢救技能缺乏系统培训和考核制度，存在医疗安全隐患。
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本案例中患者2011年4月26日0：10呼吸停止，直至1：25(75分钟后)才由外院的会诊医师给予气管插管、呼吸机辅助通气等抢救措施，医院错失抢救患者最佳时机，暴露了专科医院急救能力有限及缺乏完善抢救预案的弊病，教训可谓惨痛。
中华人民共和国侵权责任法第五十七条规定： 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。中华人民共和国执业医师法第二十二条对医师应履行的义务中规定：医师应遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。医务人员应尽的专业人士的注意义务，也就是法律中所谓的“善良管理人”的注意义务。这种注意义务不依行为人的主观意志为标准，而以客观上应不应当做到为标准，是一种最高层次的注意义务，是一种客观标准。同样，鉴定专家对医疗事故争议中医疗行为是否有主观上的过失的评判，也不能以低层次的注意义务衡量，而必须以这一高层次的注意义务来衡量，看其是否做到了“尽职尽责”。正如本案中市医学会判断医方是否失职，就是根据诊疗常规中心肺复苏抢救的标准和流程来衡量，而不是简单以该医疗机构实际所拥有的设备和急救能力来判断。与当时的医疗水平相应的诊疗义务是指医院根据设置的等级、规模所应具备的急救技术能力，而非医院客观所实际具备的抢救能力。这是市医学会将该案定为一级甲等主要责任的主要依据。
【参考文献】
〔1〕郑雪倩.医疗事故技术鉴定是司法公正处理医疗纠纷的保证，《中华医院管理杂志》[J]，2009，25(4)：247-249.
[2] 秦伟毅，苏磊，周伟梁等. 专职化院前急救对心肺复苏成功率的影响， 《中华急诊医学杂志》[J]，2006，15(4)：377-380.
[3] 陈洁，王明，影响院内心肺复苏成功率的相关因素分析，《中国基层医药》[J]，2010，17(2)：192-193., http://www.100md.com(奚冬梅等)