1 资料与方法

    1.1 资料来源

    在综合改革云管理平台上，采集2016年和2017年上海市静安区某社区卫生服务中心家庭医生签约服务数据。

    1.2 服务措施

    1.2.1 组建家庭医生签约工作团队

    为便于管理和开展工作，结合街道居委的实际情况，成立以全科医生为主体的家庭医生签约工作团队，团队由一位全科医生、一位护士和一位公共卫生医师组成，同时配备相应的后勤保障部门人员，每个团队负责一个居委，覆盖人群4000人左右。

    1.2.2 建立居民电子健康档案

    通过家庭医生签约服务，为居民建立并完善电子健康档案，签约信息与电子健康档案(包括诊疗信息、用药信息、检验信息、公共卫生专项信息等) 融为一体，便于签约居民的动态管理，并对高血压、糖尿病等疾病的患者，进行专项慢性病管理，实时监控健康指标的变化，及时给予健康教育和咨询服务。

    1.2.3 拓展家庭医生服务信息化手段

    “上海健康云”APP由上海市卫生和计划生育委员会构建，该社区是首批落实上海市政府实施工程健康管理云平台使用的单位，该平台采用移动APP形式开展家庭医生签约服务 ......