“乙肝希望之路”访谈：世界肝炎日 关注乙肝治疗双达标(2)
记者：哪些指标提示给患者或者检查出来的时候可以停药或者治疗很长时间，还是说得了乙肝就是一生的事？
庄辉：根据2004年的调查，只有19%的慢性乙型肝炎病人是抗病毒治疗，大部分病人没有抗病毒治疗，这需要引起我们的注意，需要大力宣传。慢性乙型肝炎病人一定要进行抗病毒治疗，抗病毒治疗是关键。根据我们调查发现，37%的病人要进行抗病毒治疗，还有63%的病人不知道慢性乙型肝炎要抗病毒治疗，这也需要我们加强宣传，使病人了解到慢性乙型肝炎必须抗病毒治疗。慢性乙型肝炎病人接受抗病毒治疗的其中40%的病人认为短期治疗就能治好，这也需要我们加强宣传。抗病毒治疗短期治疗是不行的，需要长期治疗。研究来看，E抗原阳性的慢性乙型肝炎病人只有20%的病人通过两年的治疗能够考虑停药，80%的E抗原阳性的病人两年之后还不能停药还要继续治疗。E抗原阴性的病人100%的病人要治疗起码两年以上，病人和医生都要认识到这一点。
E抗原阳性的慢性乙型肝炎病人治疗到什么时候可以停药呢？治疗以后E抗原血清学转换了、转氨酶正常了、肝活检基本正常了，达到这4个指标之后还要再继续治疗一年，检查两次，如果检查两次还是维持这4个指标不变，才可以考虑停药。E抗原阳性的病人当中只有20%的病人治疗两年之后可以考虑停药，还有80%E抗原阳性的病人可能需要治疗更长时间。
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记者：乙肝病人的依从性是一个很大的问题，我们也了解到现在有一个路线图，那整个通过寻证医学总结出来乙肝治疗的路线图，能不能讲解一下这个路线图的概念和意义？
庄辉：路线图是近几年来一个新的概念，用核苷类似物治疗慢性乙型肝炎时根据病人的特点来决定治疗方案。实际每种药都有它的路线图，慢性乙型肝炎的治疗路线图的概念也跟其他药物的治疗概念是一样的。路线图的目的首先是为了减少费用；第二是减少耐药的发生，看看到什么时候效果不好了有耐药发生赶紧换药或者加药；第三是提高疗效。总之路线图的目的总体来说要减少治疗的费用、减少耐药发生、提高疗效。
记者：应该说是一个普遍意义的路线图，但是对于个体化这方面其实体现的很突出，那么，在临床上是如何应用这个路线图的呢？
张鸿飞：在核苷类似物里面有一些经过一定样本素的病人，经过严谨的临床设计取得的一些线路图，现在证实的替比夫定这个药，如果说在服药24周的时候能够取得HBVDNA的转阴，那么它的耐药发生率可以降低到5%以下，E抗原血清学转换率和HBVDNA的转阴率大大提高，E抗原血清学转换率可以达到49%。这给我们很大的鼓舞，核苷类似物的特点就是快速抑制HBVDNA，最大的缺点就是会发生耐药变异。有了循证医学的依据，用到第24周的时候HBVDNA转阴了，就可以顺当用下去并争取最好的效果。
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记者：核苷类似物其实有一个共性就是耐药，可能是时间长短的问题或者使用上不太规范的问题。现在耐药的问题在临床上会发生哪些情况，是由于什么原因导致的？
庄辉：核苷类似物因为是长期使用的，如果治疗3天不会发生，如果治疗一年肯定要发生耐药。有3个因素，一个是病毒。抗病毒治疗病毒会发生变异来避免药物的作用，专业上叫做选择性耐药；第二个就是药物的因素。有些药物耐药发生率高，有些药物耐药发生率低，跟药物抑制病毒的能力有关系。如果病人原来病毒水平很高，用了同样的药耐药率发生可能就高，如果病人原来病毒水平很低，那么用同样的药可能发生率就低，与病毒水平有关；第三个因素就是个体的差异。并不是说所有的抗病毒治疗的病人都发生耐药，发生耐药的还是少部分，因此我们要加强监测，哪些人发生耐药了，我们就改变治疗，这个也是路线图的意义。
通过路线图药物治疗以后有4周测一次，12周的时候测一次，24周测一次，根据病毒的检测，如果4周的时候有少部分病人已经测不到HBVDNA，这样的病人继续治下去，到12周的时候还是测不到，24周还是测不到，那么继续治疗，一般发生耐药机会就比较少了。4周的时候测不到了，12周的时候病毒上来了，病人的药还继续吃就会发生耐药，要立刻改变治疗策略。监测机制很重要的，要进行定期监测病人，看看是否发生耐药，一发生耐药马上改变治疗方案，这也是路线图的概念。因此路线图很重要的概念就是监测并且预防耐药的发生。
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记者：刚刚说到我们可以联合用药或者加用一些药物来解决耐药的问题，张教授能不能具体讲讲到底有哪些措施？
张鸿飞：耐药现在简单地说分几个层面，分别是基因水平耐药、病毒水平耐药、临床耐药，最早期在基因水平耐药的时候去处理不会给病人造成伤害，这也是路线图的意义所在。在用核苷类似物的药物一定要在医生的指导下，因为每个药物发生耐药的时段不一样，比如拉米夫定发生耐药一般是在6个月左右，但是阿德福韦一般是在一年到一年半左右发生耐药。还有药物对于病毒的抑制，抑制的越快发生耐药越少，抑制的越轻微作用越小，发生耐药的机会越多。患者的免疫清除力越强，发生耐药越少，患者免疫清楚能力越弱，发生耐药越多。比如肝硬化和一般的病人不一样，特别容易发生耐药，顽固性的病人、难治性的病人发生耐药特别多，根据不同的病人平衡以后来相应实施准确的监测；第二个是联合用药。联合用药也是这次欧洲肝病年会提出的重要议题，过去认为一味用单药治疗，联合治疗没有希望，很多实验证实没有希望。最近几年经过基础和临床的反复深入研究，发现联合治疗还是很有前景的，作为系统长期治疗中的一个补充，比如说干扰素联合核苷类似物，核苷类似物联合核苷类似物，阿德福韦很便宜，我们联合一个替比夫定相当于比某些一种药物还便宜，另外两个药物的变异位点不一样，进行联合治疗，可以很好提高对耐药的预防，从未来来看还是值得不断去探索的。
(此稿鸣谢搜狐健康的大力支持!), http://www.100md.com(王乐羊 赵 鹏)
庄辉：根据2004年的调查，只有19%的慢性乙型肝炎病人是抗病毒治疗，大部分病人没有抗病毒治疗，这需要引起我们的注意，需要大力宣传。慢性乙型肝炎病人一定要进行抗病毒治疗，抗病毒治疗是关键。根据我们调查发现，37%的病人要进行抗病毒治疗，还有63%的病人不知道慢性乙型肝炎要抗病毒治疗，这也需要我们加强宣传，使病人了解到慢性乙型肝炎必须抗病毒治疗。慢性乙型肝炎病人接受抗病毒治疗的其中40%的病人认为短期治疗就能治好，这也需要我们加强宣传。抗病毒治疗短期治疗是不行的，需要长期治疗。研究来看，E抗原阳性的慢性乙型肝炎病人只有20%的病人通过两年的治疗能够考虑停药，80%的E抗原阳性的病人两年之后还不能停药还要继续治疗。E抗原阴性的病人100%的病人要治疗起码两年以上，病人和医生都要认识到这一点。
E抗原阳性的慢性乙型肝炎病人治疗到什么时候可以停药呢？治疗以后E抗原血清学转换了、转氨酶正常了、肝活检基本正常了，达到这4个指标之后还要再继续治疗一年，检查两次，如果检查两次还是维持这4个指标不变，才可以考虑停药。E抗原阳性的病人当中只有20%的病人治疗两年之后可以考虑停药，还有80%E抗原阳性的病人可能需要治疗更长时间。
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记者：乙肝病人的依从性是一个很大的问题，我们也了解到现在有一个路线图，那整个通过寻证医学总结出来乙肝治疗的路线图，能不能讲解一下这个路线图的概念和意义？
庄辉：路线图是近几年来一个新的概念，用核苷类似物治疗慢性乙型肝炎时根据病人的特点来决定治疗方案。实际每种药都有它的路线图，慢性乙型肝炎的治疗路线图的概念也跟其他药物的治疗概念是一样的。路线图的目的首先是为了减少费用；第二是减少耐药的发生，看看到什么时候效果不好了有耐药发生赶紧换药或者加药；第三是提高疗效。总之路线图的目的总体来说要减少治疗的费用、减少耐药发生、提高疗效。
记者：应该说是一个普遍意义的路线图，但是对于个体化这方面其实体现的很突出，那么，在临床上是如何应用这个路线图的呢？
张鸿飞：在核苷类似物里面有一些经过一定样本素的病人，经过严谨的临床设计取得的一些线路图，现在证实的替比夫定这个药，如果说在服药24周的时候能够取得HBVDNA的转阴，那么它的耐药发生率可以降低到5%以下，E抗原血清学转换率和HBVDNA的转阴率大大提高，E抗原血清学转换率可以达到49%。这给我们很大的鼓舞，核苷类似物的特点就是快速抑制HBVDNA，最大的缺点就是会发生耐药变异。有了循证医学的依据，用到第24周的时候HBVDNA转阴了，就可以顺当用下去并争取最好的效果。
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记者：核苷类似物其实有一个共性就是耐药，可能是时间长短的问题或者使用上不太规范的问题。现在耐药的问题在临床上会发生哪些情况，是由于什么原因导致的？
庄辉：核苷类似物因为是长期使用的，如果治疗3天不会发生，如果治疗一年肯定要发生耐药。有3个因素，一个是病毒。抗病毒治疗病毒会发生变异来避免药物的作用，专业上叫做选择性耐药；第二个就是药物的因素。有些药物耐药发生率高，有些药物耐药发生率低，跟药物抑制病毒的能力有关系。如果病人原来病毒水平很高，用了同样的药耐药率发生可能就高，如果病人原来病毒水平很低，那么用同样的药可能发生率就低，与病毒水平有关；第三个因素就是个体的差异。并不是说所有的抗病毒治疗的病人都发生耐药，发生耐药的还是少部分，因此我们要加强监测，哪些人发生耐药了，我们就改变治疗，这个也是路线图的意义。
通过路线图药物治疗以后有4周测一次，12周的时候测一次，24周测一次，根据病毒的检测，如果4周的时候有少部分病人已经测不到HBVDNA，这样的病人继续治下去，到12周的时候还是测不到，24周还是测不到，那么继续治疗，一般发生耐药机会就比较少了。4周的时候测不到了，12周的时候病毒上来了，病人的药还继续吃就会发生耐药，要立刻改变治疗策略。监测机制很重要的，要进行定期监测病人，看看是否发生耐药，一发生耐药马上改变治疗方案，这也是路线图的概念。因此路线图很重要的概念就是监测并且预防耐药的发生。
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记者：刚刚说到我们可以联合用药或者加用一些药物来解决耐药的问题，张教授能不能具体讲讲到底有哪些措施？
张鸿飞：耐药现在简单地说分几个层面，分别是基因水平耐药、病毒水平耐药、临床耐药，最早期在基因水平耐药的时候去处理不会给病人造成伤害，这也是路线图的意义所在。在用核苷类似物的药物一定要在医生的指导下，因为每个药物发生耐药的时段不一样，比如拉米夫定发生耐药一般是在6个月左右，但是阿德福韦一般是在一年到一年半左右发生耐药。还有药物对于病毒的抑制，抑制的越快发生耐药越少，抑制的越轻微作用越小，发生耐药的机会越多。患者的免疫清除力越强，发生耐药越少，患者免疫清楚能力越弱，发生耐药越多。比如肝硬化和一般的病人不一样，特别容易发生耐药，顽固性的病人、难治性的病人发生耐药特别多，根据不同的病人平衡以后来相应实施准确的监测；第二个是联合用药。联合用药也是这次欧洲肝病年会提出的重要议题，过去认为一味用单药治疗，联合治疗没有希望，很多实验证实没有希望。最近几年经过基础和临床的反复深入研究，发现联合治疗还是很有前景的，作为系统长期治疗中的一个补充，比如说干扰素联合核苷类似物，核苷类似物联合核苷类似物，阿德福韦很便宜，我们联合一个替比夫定相当于比某些一种药物还便宜，另外两个药物的变异位点不一样，进行联合治疗，可以很好提高对耐药的预防，从未来来看还是值得不断去探索的。
(此稿鸣谢搜狐健康的大力支持!), http://www.100md.com(王乐羊 赵 鹏)