全球化视野下：公立医院改革带给我们的启示(2)
成效与问题
成效
各国公立医院改革的成效，主要集中在3个方面：
1 运行效率的提升
这主要归因于改革后，由于经营者拥有更多人事分配权，以及责任落实和绩效考核加强，产生了新的激励和约束机制。此外，集团化以后，实现了规模效益。
2 顾客反应性增强
这缘于购买服务与提供服务分离之后，医院参与市场竞争之后，所产生的压力，以及医院釆取的内部管理措施，如持续质量改进(CQI)措施等。
3 公立医院服务能力显著提升
这既得益于引进社会资金，进行公私合作，改善了医院的设施设备，又与借鉴企业化管理，提升了工作绩效有关。
出现的问题
1 伦理的冲突
从一定意义上讲，公立医院管理体制的改革，是市场经济理论在医疗服务领域扩展的逻辑结果。但是，长期以来，医疗服务是人道主义服务的领域，不适用市场机制。
为了缓解这种冲突，目前在英国，更强调各类医疗机构的合作，而不是提倡市场竞争。美国加州政府，为了防止出现服务提供者追求利润最大化的问题，开始探索将公立医院，转为民营非营利性医院。
2 社会功能受到影响
设立公立医院的重要目的之一，是保障医疗服务的公平性。公立医院引进市场机制之后，在竞争的压力之下，开始倾向性地进行选择性服务，更愿意开展赚钱的医疗服务项目。在公私同址的医院，病人更倾向于被转往私立医院。贫困病人以及公共保险的病人，就医等待时间甚至比以往延长。
3 存在转制风险
公立医院转制成私有化医院，或者委托私人公司运营后，面临着3方面的风险：被公众排斥的风险、公共资产流失的风险以及运营风险。一旦医院运行不顺，私人公司会把包袱甩给政府。例如，澳大利亚的一家亏损的私有化医院，就又被还给了政府。
4 监管难度加大
公立医院改革之后，医院的自主权显著增加。政府对医院的监督，从直接的行政干预，逐步转往间接监管，对监管能力和要求明显提高。另外，面临市场竞争之后，医院倾向于以单位秘密为由，不愿提供基础信息。这也增加了监管难度。
5 管理成本的上升
主要出现在釆用购买服务，进行合同制管理时。这些成本，包括签订合同前的成本，如合同的准备、合同的投标、谈判协调；以及签订合同后的成本，如管理监督、处理违约等。
在英国，合同制的管理成本，占合同总值的7%；而在美国，高达20%。在英国，合同制中的监督成本，比直接提供服务的监督成本，竟高30%。因此，合同制存在的管理成本，掩盖了合同制所取得的部分效益。
公立医院管理体制改革的国际经验
从国际上公立医院改革的趋势看，直接接受政府预算拨款的医院(即预算式医院)在不断减少，公立医院的改革方向主要有医院自治、公司化和私有化三种形式。本文将重点讨论公立医院自治和公司化改革方面的国际经验。
泰国的医院自治改革
1 自治医院的划分及条件
一是依据公立机构法建立，对社区居民的需要承担责任，是独立的法律实体，可以承担完全法律责任，并在国家监管下运行；二是能够提供内容广泛的卫生服务，工作主要内容为医疗服务的提供，但在政府提供资助的情况下，也应承担疾病预防和健康促进工作；三是医院资产由政府资金购置，所有权归国家，具体由公共卫生部代表国家行使所有权，但依据公立机构法，公共卫生部并不能够直接介入医院的日常管理；四是医院的全职工作人员、兼职工作人员或临时工作人员必须由自治医院的雇员、借调到自治医院的公务员和处于过渡期的公务员等组成；五是为了保证泰国卫生服务体系的整体性，医院须根据国家对自治性公立医院的要求，保持适当的功能，并达到国家有关公立医院技术和管理水平的最低标准；六是公共卫生部与自治医院间签订相关协议，以界定两者之间的关系，医院在运营时，必须遵守这些协议；七是接受公共卫生部和地方政府的财政支持；八是在公共卫生部允许的范围内，可以保留盈余，不论资产来源如何，医院对其所有的资产负有责任，并有责任公开透明地说明其所有资源的情况；九是由一个治理委员会负责管理，并由一位首席执行官负责运营。
2 自治医院的所有权
所有自治医院归属泰国皇家政府所拥有。也就是说，公立医院在转化为自治医院时所拥有的全部资产，包括上地在内，都登记在财政部名下。医院在转制后所获得的土地，可以登记在每个医院名下。自治医院有权利用其所有的资产、土地和设备以履行其使命。与公共卫生部的关系公共卫生部在自治医院发展与监管方面的主要职责为：制订泰国卫生体系的整体发展规划，所有自治医院必须在该规划框架内运行；监控自治医院的运营；通过提供有条件或无条件分类财政补贴、预算支持和其它财政性补助等保证自治医院运营所需要主要经费；领导、指导并监控公立医院转化为自治医院；制订资产支出的全国性方案，并发放需求证明书；开展总体监督和评价活动；选择并任命自治医院治理委员会的成员；发放医院营业执照和资格认证书。
3 人力资源管理
人力资源管理是建立自治医院时最重要的工作内容之一。首要问题是医院原有工作人员身份的变化，即由国家公职人员转变为医院的雇员。其次是如何决定其福利和薪资水平。在自治医院转制期间，需要遵守的一项人事政策是保证为每一个合格的人员提供工作岗位。自治医院的全体工作人员主要分为三种类型，即医院自身的雇员、转制期间借调的公务员和转制期间保留公务员身份的雇员。医院的所有空缺岗位必须由目前在医院工作的合格雇员担任。这些人员必须是医院自身的雇员，而不能是公务员。除了某些高级岗位以外，自治医院享有对一般人员的雇用和解聘权。在招聘高级岗位人员时，需要适当考虑治理委员会的意见，并遵循政府的有关规定。
4 计划与筹资管理
根据公共卫生部的有关指导原则，自治医院需要每年制订年度经常性预算计划，每两年制订资产预算计划。在公立医院转制为自治医院期间，将制订相应的会计原则、账目表，并成立多个成本中心。根据“公立机构条例”，自治医院不能成为营利性机构，每个自治医院均需注册为非营利性的实体，并需要为其资本项目申请、领取需求证明书。
5 获得收入及定价政策
政府允许自治医院通过提供服务获得收入，以期在更大程度上使自治医院自力更生，防止政府补助减少所造成的不良后果，并对医院雇员产生激励作用。但是，医院获得收入的前提是医院不能拒收贫困患者，并必须保证转诊系统的效率更得到改善。对于就诊患者来说，如果利用基本医疗服务以外的项目，其全部费用将由病人自己承担。而对于规避转诊系统的患者，将要求他们承担部分就诊费用以示惩(晓 燕)