医院临床记录电子文档框架与数据元的标准化分析
合同编号:北科合201502040【摘要】近几年来,随着信息化技术的不断发展,医疗信息共享技术也得到飞速发展。通过建立医院临床记录电子文档框架,有利于促进医院已患者为中心的计算机信息化,加强患者信息沟通,提高医疗工作效率。本文则分析医院临床记录电子文档框架与数据元的标准化,望对临床工作、建立用于临床研究的数据采集平台等应用方向起到参考借鉴。
【关键词】医院临床记录;电子文档;框架与数据元;标准
【中图分类号】R197.324【文献标志码】B【文章编号】1005-0019(2018)09-003-01长期以来,信息标准化一直是我国医院信息化发展的瓶颈,医院信息化建设的核心问题则是医院信息资源共享,共享的基础则是电子病历在内的电子文档统一标准化。医院必须以患者为中心,提高医院服务能力,同时这也是医院信息化的根本动力。医院临床记录可为医师及护理人员的工作提供参考依据,通过建立临床记录电子文档框架,实现数据的记录、整理、传输及其分析,从而提高临床记录数据的应用效率,也为建立跨业务系统、跨平台的临床数据采集和研究奠定基础。
一、医院临床记录电子文档及其数据元的概念及组成
1医院临床记录
患者在医院就诊时,产生较多的临床记录文档,如:身体检查;B超、CT、血管造影、X线诊断检查;抽血化验;临床治疗;用药记录;生命体征;临床护理记录等 ......
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