酷似急性非ST段抬高型心肌梗死的病毒性心肌炎1例
【关键词】心肌炎；病毒性；误诊： ST段抬高型心肌梗死
【中图分类号】R542
【文献标志码】A
【文章编号】1005-0019(2018)09-245-01
1病历报告
男，30岁。主因胸痛，胸闷，心悸，大汗3天入院。1周前感冒后出现胸痛，胸闷，3天前疼痛进行性加重，伴心悸，大汗。在当地按冠心病治疗，效果不佳。1小时前心前区疼痛剧烈，急诊入我院。有长期吸烟史，无饮酒史。查体：体温36℃，血压85/55mmHg，双肺呼吸音清晰，心界向右扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。凝血酶原时间186秒，活化部分凝血酶原时间65秒。心电图示：窦性心动过速。心肺五项：肌酸激酶同工酶644IU/L，D-二聚体535ng/ml，肌红蛋白499ng/ml，肌钙蛋白I105ng/ml，B型脑钠肽3340pg/ml，床旁胸片示：卧位心外形增大，双肺未见活动性病变，血白细胞1487 ×109 ，C反应蛋白38mg/L，谷丙转氨酶1331IU/L，谷草转氨酶1421IU/L，尿素1075mmol/L，肌酐1778umol/L，尿酸6271umol/L。心脏彩超示：左室壁运动普遍减弱，左室收缩功能指标明显降低，左室壁应变普遍减弱。室间隔增厚(心肌水肿可能)，右房，右室内径增大，左室射血分数21%。心脏增强核磁共振检查示：心肌炎，双室心肌广泛受累，左心室收缩功能不全。冠状动脉造影未见异常。根据临床表现及检查及结果，修正诊断为急性心肌炎，给抗感染，抗病毒，糖皮质激素，营养心肌及对症治疗，胸痛好转。23天后，复查心电图正常。肌酸激酶同工酶12ng/ml，肌钙蛋白I008ng/ml，B型脑钠肽100pg/ml。下行接住院病案粘贴化验报告页：
, http://www.100md.com
2讨论
21患者是重症症状：①心衰重，呼吸困难；②心源性休克；③多器官严重损害，如肝肾；④出血倾向：凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间明显延长，入院误诊为心梗主要因肌钙蛋白I，B型脑钠肽误导临床医师，病史询问不详，对心肌酶谱演变分析不足。
22支持心肌炎的诊断患者青年男性，发病前有上呼吸道感染史，病情及心肌酶，B型脑钠肽复杂多变。患者出现不能用一般原因解释的感染后心脏表现，如心衰，休克等，肌钙蛋白及B型脑钠肽高，可能是冠脉炎症，考虑导致暂时性心肌血流阻断所致，心肌坏死标志物B型脑钠肽，蛋肌钙白I，C反应蛋白均明显升高，有助于非ST段抬高型心梗诊断。冠状动脉造影正常，排除冠状动脉粥样硬化所致的心肌梗死。本病例未急诊冠脉造影，主要因为生命垂危，先抢救生命。
23急性重症心肌炎有以下特征与心梗鉴别①常发于青壮年，发病前或发病时常有呼吸道，消化道感染史，发热，房室传导阻滞及阿斯综合征发生率较高，而胸痛相對较轻，有的可无胸痛；②心肌酶升高一般呈轻至中度升高，肌酸激酶同工酶可正常，心肌酶峰不显著，与急性心梗有显著心肌酶峰不同；③心电图损伤，坏死性改变显著，但病理性Q波常呈一过性，可逆性改变，而急性心梗多数为病理性Q波，病理性Q波与ST段抬高发生的导联“不吻合”，且不能用某支冠状动脉病变解释[1]。重视以上几点，可避免和减少误诊。
参考文献
[1]林加锋，胡君信，王毅等.急性重症病毒性心肌炎与急性心肌梗死的临床比较[J].心电学杂志，2006，25(1)：3-6, 百拇医药(张雪琴)
【中图分类号】R542
【文献标志码】A
【文章编号】1005-0019(2018)09-245-01
1病历报告
男，30岁。主因胸痛，胸闷，心悸，大汗3天入院。1周前感冒后出现胸痛，胸闷，3天前疼痛进行性加重，伴心悸，大汗。在当地按冠心病治疗，效果不佳。1小时前心前区疼痛剧烈，急诊入我院。有长期吸烟史，无饮酒史。查体：体温36℃，血压85/55mmHg，双肺呼吸音清晰，心界向右扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。凝血酶原时间186秒，活化部分凝血酶原时间65秒。心电图示：窦性心动过速。心肺五项：肌酸激酶同工酶644IU/L，D-二聚体535ng/ml，肌红蛋白499ng/ml，肌钙蛋白I105ng/ml，B型脑钠肽3340pg/ml，床旁胸片示：卧位心外形增大，双肺未见活动性病变，血白细胞1487 ×109 ，C反应蛋白38mg/L，谷丙转氨酶1331IU/L，谷草转氨酶1421IU/L，尿素1075mmol/L，肌酐1778umol/L，尿酸6271umol/L。心脏彩超示：左室壁运动普遍减弱，左室收缩功能指标明显降低，左室壁应变普遍减弱。室间隔增厚(心肌水肿可能)，右房，右室内径增大，左室射血分数21%。心脏增强核磁共振检查示：心肌炎，双室心肌广泛受累，左心室收缩功能不全。冠状动脉造影未见异常。根据临床表现及检查及结果，修正诊断为急性心肌炎，给抗感染，抗病毒，糖皮质激素，营养心肌及对症治疗，胸痛好转。23天后，复查心电图正常。肌酸激酶同工酶12ng/ml，肌钙蛋白I008ng/ml，B型脑钠肽100pg/ml。下行接住院病案粘贴化验报告页：
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2讨论
21患者是重症症状：①心衰重，呼吸困难；②心源性休克；③多器官严重损害，如肝肾；④出血倾向：凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间明显延长，入院误诊为心梗主要因肌钙蛋白I，B型脑钠肽误导临床医师，病史询问不详，对心肌酶谱演变分析不足。
22支持心肌炎的诊断患者青年男性，发病前有上呼吸道感染史，病情及心肌酶，B型脑钠肽复杂多变。患者出现不能用一般原因解释的感染后心脏表现，如心衰，休克等，肌钙蛋白及B型脑钠肽高，可能是冠脉炎症，考虑导致暂时性心肌血流阻断所致，心肌坏死标志物B型脑钠肽，蛋肌钙白I，C反应蛋白均明显升高，有助于非ST段抬高型心梗诊断。冠状动脉造影正常，排除冠状动脉粥样硬化所致的心肌梗死。本病例未急诊冠脉造影，主要因为生命垂危，先抢救生命。
23急性重症心肌炎有以下特征与心梗鉴别①常发于青壮年，发病前或发病时常有呼吸道，消化道感染史，发热，房室传导阻滞及阿斯综合征发生率较高，而胸痛相對较轻，有的可无胸痛；②心肌酶升高一般呈轻至中度升高，肌酸激酶同工酶可正常，心肌酶峰不显著，与急性心梗有显著心肌酶峰不同；③心电图损伤，坏死性改变显著，但病理性Q波常呈一过性，可逆性改变，而急性心梗多数为病理性Q波，病理性Q波与ST段抬高发生的导联“不吻合”，且不能用某支冠状动脉病变解释[1]。重视以上几点，可避免和减少误诊。
参考文献
[1]林加锋，胡君信，王毅等.急性重症病毒性心肌炎与急性心肌梗死的临床比较[J].心电学杂志，2006，25(1)：3-6, 百拇医药(张雪琴)
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