【摘要】目的：应用根本原因分析法对门诊药房一例出门差错进行分析，为防范调配错误，进行用药安全持续改进提供参考。方法：运用根本原因分析法对我院门诊药房一例出门差错进行分析，找到根本原因，课题组针对根本原因和实际情况提出有针对性的改进措施。结果：发放药品错误的根本原因在于药品包装较为相似、缺少成文的药品上药SOP及缺少核对；影响因素主要有相似药品存放位置、核对、对工作流程进行培训、员工的工作胜任度。采取的改进措施包括对包装相似药品进行整改，完善上药SOP，改善调剂工作流程，增加药师职责培训。结论：应用根本原因分析法可对出门差错进行全面和可靠的分析，并根据分析结果提出有针对性的整改措施，从而有效减少类似错误再次发生。

    【关键词】 根本原因分析 ；出门差错；药品包装相似

    【中图分类号】R97

    【文献标志码】

    B【文章编号】1005-0019(2018)09-264-01

    药品是用于预防、治疗、诊断人疾病的特殊商品，药师调配是用药错误发生的主要环节之一，按照错误是否到达患者，调配错误又可以分为发药错误与用药错误两种，其中发药错误更为严重，如果发错药物可能会导致直接危及患者生命的不良事件，因此安全发药在提高医疗质量和确保患者用药安全中，具有十分重要的作用。处方调发是门诊药房药师的日常基础性工作，从药品正确调配到患者取到药品的过程中受多种因素的影响，如个人因素、环境因素、专业知识培训、管理因素等[1]。因此发生用药错误时，应从系统上查找原因 ......