临床路径在整形外科的应用进展
【关键词】临床路径；整形外科；进展
【中图分类号】R826.8
【文献标志码】B
【文章编号】1005-0019(2018)09-298-01
临床路径(CP)做为近年来广泛应用的一种新型循证医学，其在用于医疗费用和住院时长控制方面，具有着良好的干预效果[1]。整形外科是关于人体组织器官畸形、缺损，功能障碍的修复与重建，以及人体美学的专业。其所涉及的诊疗范围非常广，病种也十分丰富多见。一些多发病、常见病也亟待探索出标准的诊疗计划，以规范医疗行为。整形外科疾病的临床路径的研究少之又少，因此探索整形外科常见病、多发病的临床路径并应用于临床是具有深远意义的。
1临床路径的定义
临床路径是医疗机构内的一组人员，共同针对某一种特殊的疾病，在其检测、治疗、康复和护理过程中，通过对工作顺序进行严格控制，根据准确时间开展相应的工作计划，在确保患者能够获得最佳的医疗服务同时，减少康复所需的时长以及资源的浪费[2]。它整合了检验、检查、诊断、治疗、健康教育以及护理等多方面，共同制订出的标准化、表格化的诊疗规范。临床路径也被称为“整合照护”(integrated care)、“关键路径”(Critical pathways)、 “预期康复计划”(anticipated recovery plans)等。临床路径在实施的过程中，需要经过几个步骤，其包括：准备阶段、制定路径、实施阶段、改进路径、监测和评价等几个阶段。后四个阶段是根据PDCA原理开展的循环改进工作，用以改进临床路径，逐步完善临床路径内容，确保实施工作更加科学、合理。
2临床路径的实施与存在问题
临床路径的实施共计包括5个阶段[3]，其分别时：①收集资料、充分循证：根据重筛查原则，选取适宜的临床路径病种，收集相关资料，反复循证，以保证路径的科学性。集中分析讨论，拟定临床路径文本框架和内容；②制定临床路径：根据临床路径文本，对收集到资料进行核查论证，提出整改意见，确定最终文本，制定临床路径，发放给患者和家属；③实施阶段：以临床主治医师、医护人员作为临床路径的主体，开展临床路径管理，从而达到确保临床路径顺利实施，又确保实施效果与效益更加具有客观性、科学性；④临床路径的持续改进：需要根据PDCA循环原理，结合国内外最新进展，结合实际情况，对临床路径进行不断的治疗持续改进；⑤临床路径检测和评价：检测、评价是不断改进临床路径，提高实施效果的重要内容，通过监测和评价的应用，发现和解决路径实施过程中存在的问题，对临床路径的科学性、合理性以及有效性进行验证。
从CP的研究到应用至今，当然也存在一定难题，需要我们不断完善，攻坚克难。首先，临床路径的对象是理想中的患者，但是现实中的病人的具体病情情况却是千差万别而又复杂的，因此如何区别出患者是否可以采用临床路径是目前面临的最主要的问题。其次，评价临床路径实施效果缺乏可靠的有力的依据。目前对与临床路径在改善治疗效果，提高医疗质量的评价指标不足，大多是运用统计学的随机对照实验，其在一定程度上反映实际情况，但实际操作过程中，容易因路径治疗和常规治疗不能合理区分，因而难以真正做到随机[4]。最后，已有研究证据表明，临床路径的应用实施确实可以降低医疗费用，节约一定的医疗资源与医疗成本，但是对于制定临床路径和完成临床路径的成本没有进行过科学的计算与考量。
3临床路径在整形外科的展望
整形外科是运用手术手段集改善外观、修复缺损、重建功能的特色专科。整形外科手术治疗有其独特的优越性，适用范围广泛，治愈率高。其诊断明确，诊疗过程差异小，手术方式相对成熟，但是手术治疗费用较高，给患者带来了一定的困扰，而手术治疗本身作为一种侵入性操作，极易给患者带来应激反应，影响治疗效果。故而如何能够在确保手术治疗效果的同时，提高患者临床治疗效果，缩短患者康复时长，降低患者治疗费用，成为临床普遍关注的重点内容。而临床路径在整形外科中应用，具有着一下几个方面的优势[5]：①通过临床路径的应用，合理为患者安排各个阶段的诊疗时间，严格按照各项造成的流程进行操作，从而有利于减少住院各个阶段的治疗时间和康复时间；②在对于医疗费用的影响方面，临床路径以降低患者治疗费用作为管理目的，能够有效在确保患者治疗效果同时，降低患者的经济费用；③健康教育是临床路径的重点内容之一，通过组织、开展相应的护理，调动患者及家属的治疗积极性，提高患者及家属的疾病认知度和治疗依从性，避免操作随意行。增加诊疗过程透明性，降低医疗纠纷发生；④通过在围术期评估患者的心理状态，提高患者心理状态情况，与患者建立良好的护患关系，缓解患者对于疾病的恐惧状态。通过各项措施的开展，使患者正确掌握配合技巧，从而有效降低改善患者的不良情绪，促进其早日恢复健康。
临床路径在整形外科领域中的研究起步较晚，研究和应用结果有限。随着我国醫疗行业竞争的不断激烈，更好的提高医疗机构在市场竞争中的生存和发展情况，更加需要在医疗质量管理方面寻找一种先进、科学的质量管理模式，而临床路径的应用，更加符合我国目前新医改的需求，在确保患者治疗效果的同时，缩短患者的治疗时间，提高医疗服务质量。当前研究表明，整形外科所涉及的病种广泛，但是有相当一部分疾病是适合进行CP研究探索以及开发应用的，例如：皮肤癌(基底细胞癌、鳞状细胞癌)手术、腋臭改良根治术、简单瘢痕切除术、乳房再造术、游离皮片移植术等等。因此随着临床路径在我国持续推行，在整形外科疾病中推行都是具有可行性依据的。
参考文献
[1]李明子. 临床路径的基本概念及其应用[J]. 中华护理杂志， 2010， 45(1)： 59～61
[2]徐宇红，孙勇，杨俊玲，等.临床路径在医学领域的发展现状及展望[J].护理研究(中旬版)，2006：659-661
[3]张帆. 临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望[J]. 中华医院管理杂志， 2004， 20 (7)： 410～413
[4]李幼平，苏冠月，喻佳洁.循证评价对临床路径管理的作用：思考与探索[J].中国循证医学杂志， 2016，13(1)：5
[5]陶月玉， 钱介荣， 庄永忠， 等. 临床路径和病例分型在医疗保险费支付中的应用[J]. 解放军医院管理杂志， 2003， 10(6)： 523～524, http://www.100md.com(梁杰增)
【中图分类号】R826.8
【文献标志码】B
【文章编号】1005-0019(2018)09-298-01
临床路径(CP)做为近年来广泛应用的一种新型循证医学，其在用于医疗费用和住院时长控制方面，具有着良好的干预效果[1]。整形外科是关于人体组织器官畸形、缺损，功能障碍的修复与重建，以及人体美学的专业。其所涉及的诊疗范围非常广，病种也十分丰富多见。一些多发病、常见病也亟待探索出标准的诊疗计划，以规范医疗行为。整形外科疾病的临床路径的研究少之又少，因此探索整形外科常见病、多发病的临床路径并应用于临床是具有深远意义的。
1临床路径的定义
临床路径是医疗机构内的一组人员，共同针对某一种特殊的疾病，在其检测、治疗、康复和护理过程中，通过对工作顺序进行严格控制，根据准确时间开展相应的工作计划，在确保患者能够获得最佳的医疗服务同时，减少康复所需的时长以及资源的浪费[2]。它整合了检验、检查、诊断、治疗、健康教育以及护理等多方面，共同制订出的标准化、表格化的诊疗规范。临床路径也被称为“整合照护”(integrated care)、“关键路径”(Critical pathways)、 “预期康复计划”(anticipated recovery plans)等。临床路径在实施的过程中，需要经过几个步骤，其包括：准备阶段、制定路径、实施阶段、改进路径、监测和评价等几个阶段。后四个阶段是根据PDCA原理开展的循环改进工作，用以改进临床路径，逐步完善临床路径内容，确保实施工作更加科学、合理。
2临床路径的实施与存在问题
临床路径的实施共计包括5个阶段[3]，其分别时：①收集资料、充分循证：根据重筛查原则，选取适宜的临床路径病种，收集相关资料，反复循证，以保证路径的科学性。集中分析讨论，拟定临床路径文本框架和内容；②制定临床路径：根据临床路径文本，对收集到资料进行核查论证，提出整改意见，确定最终文本，制定临床路径，发放给患者和家属；③实施阶段：以临床主治医师、医护人员作为临床路径的主体，开展临床路径管理，从而达到确保临床路径顺利实施，又确保实施效果与效益更加具有客观性、科学性；④临床路径的持续改进：需要根据PDCA循环原理，结合国内外最新进展，结合实际情况，对临床路径进行不断的治疗持续改进；⑤临床路径检测和评价：检测、评价是不断改进临床路径，提高实施效果的重要内容，通过监测和评价的应用，发现和解决路径实施过程中存在的问题，对临床路径的科学性、合理性以及有效性进行验证。
从CP的研究到应用至今，当然也存在一定难题，需要我们不断完善，攻坚克难。首先，临床路径的对象是理想中的患者，但是现实中的病人的具体病情情况却是千差万别而又复杂的，因此如何区别出患者是否可以采用临床路径是目前面临的最主要的问题。其次，评价临床路径实施效果缺乏可靠的有力的依据。目前对与临床路径在改善治疗效果，提高医疗质量的评价指标不足，大多是运用统计学的随机对照实验，其在一定程度上反映实际情况，但实际操作过程中，容易因路径治疗和常规治疗不能合理区分，因而难以真正做到随机[4]。最后，已有研究证据表明，临床路径的应用实施确实可以降低医疗费用，节约一定的医疗资源与医疗成本，但是对于制定临床路径和完成临床路径的成本没有进行过科学的计算与考量。
3临床路径在整形外科的展望
整形外科是运用手术手段集改善外观、修复缺损、重建功能的特色专科。整形外科手术治疗有其独特的优越性，适用范围广泛，治愈率高。其诊断明确，诊疗过程差异小，手术方式相对成熟，但是手术治疗费用较高，给患者带来了一定的困扰，而手术治疗本身作为一种侵入性操作，极易给患者带来应激反应，影响治疗效果。故而如何能够在确保手术治疗效果的同时，提高患者临床治疗效果，缩短患者康复时长，降低患者治疗费用，成为临床普遍关注的重点内容。而临床路径在整形外科中应用，具有着一下几个方面的优势[5]：①通过临床路径的应用，合理为患者安排各个阶段的诊疗时间，严格按照各项造成的流程进行操作，从而有利于减少住院各个阶段的治疗时间和康复时间；②在对于医疗费用的影响方面，临床路径以降低患者治疗费用作为管理目的，能够有效在确保患者治疗效果同时，降低患者的经济费用；③健康教育是临床路径的重点内容之一，通过组织、开展相应的护理，调动患者及家属的治疗积极性，提高患者及家属的疾病认知度和治疗依从性，避免操作随意行。增加诊疗过程透明性，降低医疗纠纷发生；④通过在围术期评估患者的心理状态，提高患者心理状态情况，与患者建立良好的护患关系，缓解患者对于疾病的恐惧状态。通过各项措施的开展，使患者正确掌握配合技巧，从而有效降低改善患者的不良情绪，促进其早日恢复健康。
临床路径在整形外科领域中的研究起步较晚，研究和应用结果有限。随着我国醫疗行业竞争的不断激烈，更好的提高医疗机构在市场竞争中的生存和发展情况，更加需要在医疗质量管理方面寻找一种先进、科学的质量管理模式，而临床路径的应用，更加符合我国目前新医改的需求，在确保患者治疗效果的同时，缩短患者的治疗时间，提高医疗服务质量。当前研究表明，整形外科所涉及的病种广泛，但是有相当一部分疾病是适合进行CP研究探索以及开发应用的，例如：皮肤癌(基底细胞癌、鳞状细胞癌)手术、腋臭改良根治术、简单瘢痕切除术、乳房再造术、游离皮片移植术等等。因此随着临床路径在我国持续推行，在整形外科疾病中推行都是具有可行性依据的。
参考文献
[1]李明子. 临床路径的基本概念及其应用[J]. 中华护理杂志， 2010， 45(1)： 59～61
[2]徐宇红，孙勇，杨俊玲，等.临床路径在医学领域的发展现状及展望[J].护理研究(中旬版)，2006：659-661
[3]张帆. 临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望[J]. 中华医院管理杂志， 2004， 20 (7)： 410～413
[4]李幼平，苏冠月，喻佳洁.循证评价对临床路径管理的作用：思考与探索[J].中国循证医学杂志， 2016，13(1)：5
[5]陶月玉， 钱介荣， 庄永忠， 等. 临床路径和病例分型在医疗保险费支付中的应用[J]. 解放军医院管理杂志， 2003， 10(6)： 523～524, http://www.100md.com(梁杰增)