精索静脉曲张高位结扎术后并发附睾炎5例报告
【中图分类号】R446.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2018)13--01
精索静脉曲张系临床常见泌尿系统疾病，指精索的蔓状静脉丛因回流不畅或者静脉瓣膜不全导致静脉回流，致使静脉异常扩张乃至伸长、迂曲的现象，多伴有阴囊血管性团块。精索静脉曲张会导致进行性睾丸功能减退，是男性不孕的主要因素之一。调查现实，40%的不育男性不同程度地存在精索静脉曲张的现象。目前，手术治疗仍然是精索静脉曲张最为有效的治疗方式，并且，随着医疗条件的不断进步，手术治疗的效果也在不断提升。临床研究发现，附睾炎是精索静脉曲张患者术后最为常见的并发症，有着较高的发病率。我院于2013年1月至2015年12月出现5例精索静脉曲张高位结扎术后并发附睾炎的患者，现报告如下。
一、临床资料
以我院2013年1月至2015年12月收治的5例精索静脉曲张高位结扎术后并发附睾炎患者为研究对象，年龄区间22-36岁，平均年龄31.2歲，入院检查显示精液检查异常，左侧精索静脉曲张，无明显阴囊内坠痛不适。高位结扎术前查体双侧睾丸，附睾，输精管无异常。5例患者均行经腹股沟管精索内静脉高位结扎术，做腹股沟斜切口，在精索表面先切开提睾肌及其筋膜，在内环附近仔细解剖和高位结扎精索内静脉及其分支，并将结扎的静脉切除1.5cm，然后再将两结扎端重叠结扎。患者术后24小时后可下床活动，术后第3天出院。患者在3-7天出现不同程度左侧阴囊内疼痛，左侧附睾肿大，右明显触痛，伴有左侧腹股沟区不适，左侧睾丸无触痛，无肿大。查血常规，血象无明显升高，其中1例双侧附睾肿大伴有明显触痛，双侧睾丸有轻度触痛无肿大，考虑附睾炎。
二、治疗方法
患者予以左氧氟沙星0.2g一天2次，静脉输液一周，一周后门诊复查，嘱咐患者卧床休息，禁食辛辣刺激食物，禁烟酒，口服2周左氧氟沙星片。双侧附睾炎的患者嘱其静脉滴注2周左氧氟沙星注射液0.4g每天一次。
三、结果
一周后门诊复查，疼痛与肿大均已缓解，4例患者疼痛2周后消失，附睾仍有轻度肿大，双侧附睾炎的患者治疗后疼痛缓解，附睾肿大有明显缩小，3个月后复查精液常规，2例患者精液质量有提升，2例患者精液质量无改善，1例患者精液质量下降(双侧附睾炎)，该患者再次间隔2个月复查未见精子，之后多次复查均未见精子，考虑附睾炎至附睾管阻塞。
四、体会
精索静脉曲张为男性泌尿科常见疾病，主要病因有先天因素和后天因素。精索内静脉静脉瓣膜发育不良或缺陷，易导致静脉血逆回瘀滞而引起静脉曲张，左侧精索内静脉成直角注入左侧肾静脉，血液回流阻力大，左侧肾静脉行经肠系膜上动脉和腹主动脉之间极易受压，同时左侧精索静脉还容易受到充满大便的乙状结肠的压迫造成血液回流受阻，右侧精索静脉斜行直接注入下腔静脉，下腔静脉压力低血流快可促进右侧精索内静脉回流，右侧精索静脉曲张少见。
睾丸和附睾的动脉主要来自睾丸动脉，提睾肌动脉和输精管动脉，均走行于精索，静脉在逐级会合后最后在睾丸和附睾头部上方，形成复杂分支的蔓状静脉丛走行于精索内，该丛向上逐级汇合至腹股沟管浅环处，汇合成两条静脉，在腹膜后与同名动脉伴行，同时两侧两条静脉汇合成一条静脉。右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。精索静脉曲张的治疗方法以手术治疗为主，而附睾炎则是最为常见的并发症。附睾炎是男性生殖系统非特异性感染中常见的疾病，多见于中青年，常与睾丸炎同时存在，称为附睾-睾丸炎。感染途径有1精路逆行感染，是感染主要途径。尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，精囊炎等，其致病菌经输精管逆行进入附睾导致感染，尿道内器械操作及留置导尿管等，细菌可经径路传入附睾导致感染。前列腺切除术后裸露的前列腺窝感染也可波及附睾睾丸。2.血行感染：扁桃体炎，牙周炎或其他部位感染，细菌可经血流进入附睾引起附睾炎，此途径较少见。
急性附睾炎病理改变：早期为输精管炎蔓延至附睾尾部呈蜂窝织炎表现，随着感染从尾部扩张到附睾头部，整个附睾肿大切开附睾可见有小脓肿，有时可引起脓性鞘膜积液，精索可增厚，睾丸肿大常是血液循环受压被动充血所致，少数是因炎症波及睾丸所致，镜下见附睾管上皮水肿，脱屑脓性分泌物充塞管腔，之后炎症经间质蔓延至附睾体部，有时发展形成小脓肿，晚期形成瘢痕组织可闭塞附睾管。
睾丸中产生的精子从其形态结构和染色质角度看已基本成熟，但是还不具备运动能力，还不能识别卵子并与之结合，只有在进入附睾后循附睾头体尾运行的过程中，进一步发生形态结构变化，物质代谢的变化，精子膜的变化，会在此过程中获得运动的能力，固着于透明带的能力。精卵识别的能力和卵子结合的能力，总之精子通过附睾头体尾运行最终获得成熟，而在这期间发生的变化统称为附睾精子的成熟。
精索静脉曲张高位结扎术后，对于睾丸和附睾的静脉回流受阻，造成体征不明显的附睾炎症状加重，5例患者曾经均有不同程度的泌尿系感染史，共同特征是饮水少，一天饮水量不足1000ml，存在诱发附睾炎的风险，在该情况出现后，我科室决定行精索静脉曲张高位结扎术前着重查体附睾情况，如果存在附睾肿大硬结以及疼痛等明显症状的情况，建议患者不进行手术治疗，术后恢复情况不乐观，有精液检查结果下降，甚至找不到精子的可能。
精索静脉曲张高位结扎术在面对附睾炎患者以及有发生附睾炎风险的患者应谨慎手术以免造成不良后果。
参考文献
陈良佑，朱再生，刘全启，等.显微外科曲张精索静脉结扎术对精索静脉曲张的疗效分析[J].中国性科学，2013(10)
周琦.腹腔镜下治疗精索静脉曲张术后并发附睾炎的相关性[J].中国继续医学教育，2017，9(07)：105-107
3.王黎、申吉鸿、李一明.精索静脉手术并发症[J].中国现代手术学杂志，2006，10(5)；394-396
邱实、田洪阳、基层部队精索静脉曲张发病情况分析[J].解放军医药杂志，2013，25(1)；86-88
唐松林、赵海生、湛海伦等.两种腹腔镜精索静脉结扎术式对术后并发附睾炎的影响[J].中国医药科学，2015，(10), http://www.100md.com(贾永强)
精索静脉曲张系临床常见泌尿系统疾病，指精索的蔓状静脉丛因回流不畅或者静脉瓣膜不全导致静脉回流，致使静脉异常扩张乃至伸长、迂曲的现象，多伴有阴囊血管性团块。精索静脉曲张会导致进行性睾丸功能减退，是男性不孕的主要因素之一。调查现实，40%的不育男性不同程度地存在精索静脉曲张的现象。目前，手术治疗仍然是精索静脉曲张最为有效的治疗方式，并且，随着医疗条件的不断进步，手术治疗的效果也在不断提升。临床研究发现，附睾炎是精索静脉曲张患者术后最为常见的并发症，有着较高的发病率。我院于2013年1月至2015年12月出现5例精索静脉曲张高位结扎术后并发附睾炎的患者，现报告如下。
一、临床资料
以我院2013年1月至2015年12月收治的5例精索静脉曲张高位结扎术后并发附睾炎患者为研究对象，年龄区间22-36岁，平均年龄31.2歲，入院检查显示精液检查异常，左侧精索静脉曲张，无明显阴囊内坠痛不适。高位结扎术前查体双侧睾丸，附睾，输精管无异常。5例患者均行经腹股沟管精索内静脉高位结扎术，做腹股沟斜切口，在精索表面先切开提睾肌及其筋膜，在内环附近仔细解剖和高位结扎精索内静脉及其分支，并将结扎的静脉切除1.5cm，然后再将两结扎端重叠结扎。患者术后24小时后可下床活动，术后第3天出院。患者在3-7天出现不同程度左侧阴囊内疼痛，左侧附睾肿大，右明显触痛，伴有左侧腹股沟区不适，左侧睾丸无触痛，无肿大。查血常规，血象无明显升高，其中1例双侧附睾肿大伴有明显触痛，双侧睾丸有轻度触痛无肿大，考虑附睾炎。
二、治疗方法
患者予以左氧氟沙星0.2g一天2次，静脉输液一周，一周后门诊复查，嘱咐患者卧床休息，禁食辛辣刺激食物，禁烟酒，口服2周左氧氟沙星片。双侧附睾炎的患者嘱其静脉滴注2周左氧氟沙星注射液0.4g每天一次。
三、结果
一周后门诊复查，疼痛与肿大均已缓解，4例患者疼痛2周后消失，附睾仍有轻度肿大，双侧附睾炎的患者治疗后疼痛缓解，附睾肿大有明显缩小，3个月后复查精液常规，2例患者精液质量有提升，2例患者精液质量无改善，1例患者精液质量下降(双侧附睾炎)，该患者再次间隔2个月复查未见精子，之后多次复查均未见精子，考虑附睾炎至附睾管阻塞。
四、体会
精索静脉曲张为男性泌尿科常见疾病，主要病因有先天因素和后天因素。精索内静脉静脉瓣膜发育不良或缺陷，易导致静脉血逆回瘀滞而引起静脉曲张，左侧精索内静脉成直角注入左侧肾静脉，血液回流阻力大，左侧肾静脉行经肠系膜上动脉和腹主动脉之间极易受压，同时左侧精索静脉还容易受到充满大便的乙状结肠的压迫造成血液回流受阻，右侧精索静脉斜行直接注入下腔静脉，下腔静脉压力低血流快可促进右侧精索内静脉回流，右侧精索静脉曲张少见。
睾丸和附睾的动脉主要来自睾丸动脉，提睾肌动脉和输精管动脉，均走行于精索，静脉在逐级会合后最后在睾丸和附睾头部上方，形成复杂分支的蔓状静脉丛走行于精索内，该丛向上逐级汇合至腹股沟管浅环处，汇合成两条静脉，在腹膜后与同名动脉伴行，同时两侧两条静脉汇合成一条静脉。右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。精索静脉曲张的治疗方法以手术治疗为主，而附睾炎则是最为常见的并发症。附睾炎是男性生殖系统非特异性感染中常见的疾病，多见于中青年，常与睾丸炎同时存在，称为附睾-睾丸炎。感染途径有1精路逆行感染，是感染主要途径。尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，精囊炎等，其致病菌经输精管逆行进入附睾导致感染，尿道内器械操作及留置导尿管等，细菌可经径路传入附睾导致感染。前列腺切除术后裸露的前列腺窝感染也可波及附睾睾丸。2.血行感染：扁桃体炎，牙周炎或其他部位感染，细菌可经血流进入附睾引起附睾炎，此途径较少见。
急性附睾炎病理改变：早期为输精管炎蔓延至附睾尾部呈蜂窝织炎表现，随着感染从尾部扩张到附睾头部，整个附睾肿大切开附睾可见有小脓肿，有时可引起脓性鞘膜积液，精索可增厚，睾丸肿大常是血液循环受压被动充血所致，少数是因炎症波及睾丸所致，镜下见附睾管上皮水肿，脱屑脓性分泌物充塞管腔，之后炎症经间质蔓延至附睾体部，有时发展形成小脓肿，晚期形成瘢痕组织可闭塞附睾管。
睾丸中产生的精子从其形态结构和染色质角度看已基本成熟，但是还不具备运动能力，还不能识别卵子并与之结合，只有在进入附睾后循附睾头体尾运行的过程中，进一步发生形态结构变化，物质代谢的变化，精子膜的变化，会在此过程中获得运动的能力，固着于透明带的能力。精卵识别的能力和卵子结合的能力，总之精子通过附睾头体尾运行最终获得成熟，而在这期间发生的变化统称为附睾精子的成熟。
精索静脉曲张高位结扎术后，对于睾丸和附睾的静脉回流受阻，造成体征不明显的附睾炎症状加重，5例患者曾经均有不同程度的泌尿系感染史，共同特征是饮水少，一天饮水量不足1000ml，存在诱发附睾炎的风险，在该情况出现后，我科室决定行精索静脉曲张高位结扎术前着重查体附睾情况，如果存在附睾肿大硬结以及疼痛等明显症状的情况，建议患者不进行手术治疗，术后恢复情况不乐观，有精液检查结果下降，甚至找不到精子的可能。
精索静脉曲张高位结扎术在面对附睾炎患者以及有发生附睾炎风险的患者应谨慎手术以免造成不良后果。
参考文献
陈良佑，朱再生，刘全启，等.显微外科曲张精索静脉结扎术对精索静脉曲张的疗效分析[J].中国性科学，2013(10)
周琦.腹腔镜下治疗精索静脉曲张术后并发附睾炎的相关性[J].中国继续医学教育，2017，9(07)：105-107
3.王黎、申吉鸿、李一明.精索静脉手术并发症[J].中国现代手术学杂志，2006，10(5)；394-396
邱实、田洪阳、基层部队精索静脉曲张发病情况分析[J].解放军医药杂志，2013，25(1)；86-88
唐松林、赵海生、湛海伦等.两种腹腔镜精索静脉结扎术式对术后并发附睾炎的影响[J].中国医药科学，2015，(10), http://www.100md.com(贾永强)
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