低位直肠癌患者行腹腔镜下Dixion术后发生2次出血的治疗体会(2)
所剑等[5]根据术后吻合口出血发生的原因，将其分为三类：1.手术器械相关的术后吻合口出血(超声刀)；2.手术技巧相关的术后吻合口出血；3.术后围手术期并发症导致的吻合口出血。本研究中患者术后腹腔内出血考虑上述第1、3两类原因引起，直肠癌根治术后腹腔内出血以骶前血管出血多见，若出血速度较快且未得到有效控制，导致持续腹腔内压力过高，腹腔内血液可经尚未愈合的吻合口自肛门排出，临床上也可表现为吻合口出血。汪庆明等[6]提出，从解剖及临床来观察，直肠系膜在腹膜返折之下，直肠上动脉向两侧分级的位置呈现翼状或耳状，有可能因手术误操作损伤。在这种情况下，手术就很难被认为是在直肠系膜周围无血管的层次中进行的。此外，存在有“直肠下动脉”进入系膜并与直肠上动脉直接吻合的情况。这种情况下，即使肠系膜下动脉被结扎，直肠与远端结肠依然可以获得来自于骼动脉的血供。但在这种状态下，进行中下段直肠的游离，这部分血管如果不进行加扎处理必然会导致出血。
本研究中，在患者第3次手术切除直肠肛管时发现周边一血管断端，其内形成一血栓闭塞该血管。考虑该血管系直肠下动脉，一般认为，直肠下动脉是髂内动脉的脏支之一。但正如文献检索提供的信息一样，该动脉的起点变异很大。趙振富等[7]提出，直肠下动脉的出现率为(57.1±8.4)%，双侧存在率为(31.4±7.7)%，单侧为(25.7±7.4)%；其起源动脉以阴部内动脉较多，占(45.7±8.4)%，其次为髂内动脉(22.9±7.1)%和臀下动脉(20±6.7)%；该动脉起点内径为(1.0±0.19)mm；与源动脉间夹角均值为35°±6.1°；长度为(50.5±8.7)mm；直肠下动脉分布于直肠下1/3段，其中前1/3部的较多，占(62.9±7.8)%，分布于两侧部及后部的相对较少，分别占(20±6.7)%和(17.1±6.4)%。部分标本直肠下动脉与直肠上动脉分支间存在器官外及器官表面吻合。本研究中，该患者行第1次手术时，肠系膜下动脉被阻断，来源于该血管的直肠上动脉同时失去血供，但是由于低位直肠恶性肿瘤吻合口位置低，加之腹腔镜操作时暴露欠佳，不可避免损伤到来源及分布均变异较大的直肠下动脉。
, 百拇医药
目前的各项研究中鲜有对动脉血栓机化再通时间或是动脉痉挛后解痉时间的报道文献。本研究的结果显示，由于肿瘤会增加周围血供，考虑该患者术后第1次出血系超声刀止血后血管断端凝固处破裂引起的出血；之后该血管内血栓形成，出血停止；第2次出血考虑血栓机化再通引起的出血；出血再次止住考虑血管痉挛。
综上所述，外科医生术中使用超声刀止血时要充分考虑到超声刀与该血管的基本情况，梁军等[8]提出，临床上电凝血管时为减少副损伤可选用LigaSure、超声刀。用LigaSure闭合血管较双极、超声刀更为可靠，特别是直径>3mm的血管组织；超声刀闭合直径≤3mm的血管较为安全。其次，由于直肠下动脉存在较多变异，术中对其的损伤若未及时发现可能导致术后大出血。此外，术后出血行剖腹探查术时应设法找见出血点，尤其是考虑动脉性出血时，否则再次出血的可能性极大。
参考文献
[1] 颜松龄，池畔.腹腔镜与开腹直肠癌根治术后吻合口出血的防治比较[D].2006.
[2] 王颢，赵权权.结直肠手术后吻合口出血诊治进展[J].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(5)：16-18., 百拇医药(高帆 许青文 徐鹏远)
本研究中，在患者第3次手术切除直肠肛管时发现周边一血管断端，其内形成一血栓闭塞该血管。考虑该血管系直肠下动脉，一般认为，直肠下动脉是髂内动脉的脏支之一。但正如文献检索提供的信息一样，该动脉的起点变异很大。趙振富等[7]提出，直肠下动脉的出现率为(57.1±8.4)%，双侧存在率为(31.4±7.7)%，单侧为(25.7±7.4)%；其起源动脉以阴部内动脉较多，占(45.7±8.4)%，其次为髂内动脉(22.9±7.1)%和臀下动脉(20±6.7)%；该动脉起点内径为(1.0±0.19)mm；与源动脉间夹角均值为35°±6.1°；长度为(50.5±8.7)mm；直肠下动脉分布于直肠下1/3段，其中前1/3部的较多，占(62.9±7.8)%，分布于两侧部及后部的相对较少，分别占(20±6.7)%和(17.1±6.4)%。部分标本直肠下动脉与直肠上动脉分支间存在器官外及器官表面吻合。本研究中，该患者行第1次手术时，肠系膜下动脉被阻断，来源于该血管的直肠上动脉同时失去血供，但是由于低位直肠恶性肿瘤吻合口位置低，加之腹腔镜操作时暴露欠佳，不可避免损伤到来源及分布均变异较大的直肠下动脉。
, 百拇医药
目前的各项研究中鲜有对动脉血栓机化再通时间或是动脉痉挛后解痉时间的报道文献。本研究的结果显示，由于肿瘤会增加周围血供，考虑该患者术后第1次出血系超声刀止血后血管断端凝固处破裂引起的出血；之后该血管内血栓形成，出血停止；第2次出血考虑血栓机化再通引起的出血；出血再次止住考虑血管痉挛。
综上所述，外科医生术中使用超声刀止血时要充分考虑到超声刀与该血管的基本情况，梁军等[8]提出，临床上电凝血管时为减少副损伤可选用LigaSure、超声刀。用LigaSure闭合血管较双极、超声刀更为可靠，特别是直径>3mm的血管组织；超声刀闭合直径≤3mm的血管较为安全。其次，由于直肠下动脉存在较多变异，术中对其的损伤若未及时发现可能导致术后大出血。此外，术后出血行剖腹探查术时应设法找见出血点，尤其是考虑动脉性出血时，否则再次出血的可能性极大。
参考文献
[1] 颜松龄，池畔.腹腔镜与开腹直肠癌根治术后吻合口出血的防治比较[D].2006.
[2] 王颢，赵权权.结直肠手术后吻合口出血诊治进展[J].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(5)：16-18., 百拇医药(高帆 许青文 徐鹏远)
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