【摘 要】

    细节管理是提高护理质量的重要保证。文章结合实例介绍了我院应用细节管理的实践，能有效地降低了护理不良事件的发生，提升临床护理水平。

    【关键词】 细节管理；护理不良事件

    【中图分类号】R446.1 【文献标志码】

    A 【文章编号】1005-0019(2018)16-023-01

    “护理不良事件”是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述[1]。护理不良事件是影响医疗、护理质量的重要因素，关系到病人疾苦和生命安危，而由护理不良事件引发的各种护患纠纷呈现逐年上升的趋势，如何采取有效的防御措施，把护理不良事件降到最低限度是护理工作者们需要亟待探讨解决的问题[2]。我院在护理部的领导下，加大护理管理力度，尤其是在细节管理方面进行了自查自纠，对发现的问题做了改进，取得了一定的效果。

    现对我院出现的3例典型护理不良事件的案例加以总结、分析，通过加强护理细节管理后取得了较好的效果，现报告如下：

    1 典型案例

    【案例一】 病人的肌注药物医嘱是周一、周三、周五注射，当日值班护士错把周二当成周三，将药液抽入注射器内，突然发现日期错误，未给病人注射，未给病人造成影响。

    【案例二】夜间一位急诊患者输液约2小时，液毕离去。一天后患者因眼睛和皮肤剧烈难受到外院就诊，诊断为刺激性皮炎，过敏性结膜炎。患者回忆可能是输液时有蓝色的灯(紫外线灯)照射引起的不适。遂当班护士忆起患者输液时未关闭正在消毒的紫外线灯 ......