低风险甲状腺癌患者保留腺体手术的临床研究
【摘 要】
目的：评价低风险甲状腺癌患者行保留腺体手术的可行性。方法：连续选择2015年01月至2016年01月入我院诊断分化型甲状腺癌(DTC)低风险患者共90例，随机将其分为对照组和观察组各45例，对照组采用甲状腺全或近全切除术，观察组采用患侧甲状腺叶+峡部切除術，两组均采用选择性颈淋巴结清扫术；对比两组并发症发生率，随访截止2018年03月，中位时间30.5个月，比较肿瘤复发和转移率。结果：观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组肿瘤复发和转移率比较无差异(P>0.05)。结论：低风险甲状腺癌患者行保留腺体手术有较好的近期安全性和有效性。
【关键词】 甲状腺癌；风险；保留腺体；并发症；复发
【中图分类号】
R249 【文献标志码】
A 【文章编号】1005-0019(2018)21-242-02
随着甲状腺超声和影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系的发展，甲状腺癌的诊断率明显升高，从而导致患病率呈上升趋势[1-2]。美国甲状腺学会(ATA)最新指南强调[3]，依据精确的疾病分期和风险分层，恰当选择甲状腺切除术式和淋巴结清扫方式；不仅要提高甲状腺癌患者的存活率，减少肿瘤残留、复发或转移风险，对低风险人群尽量保留腺体功能，避免过度治疗。根据ATA危险分层可分为低风险、中风险和高风险三个等级，目前，关于低风险甲状腺患者的手术方式报道较少，结果不统一。基于此，该研究旨在评价低风险甲状腺癌患者行保留腺体手术的可行性。
1 对象与方法
1.1 对象资料 连续选择2015年01月至2016年01月入我院诊断DTC低风险患者共90例，纳入标准：1.年龄18～65岁，单侧病变；2.经超声或细针穿刺细胞学病理确诊DTC；3.符合低风险分层[4]：腺体内甲状腺癌且不合并血管侵犯，合并少量淋巴结转移(如cN0，但病理检查发现≤5枚微小转移淋巴结，转移灶最大直径均<0.2 cm)，甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌，甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并轻微被膜或者血管侵犯，甲状腺内微小乳头状癌不论BRAF突变是否阳性；4.根据分组要求完成手术和随访，随访资料完善，取得知情同意权。排除标准：1.甲状腺颈部或远处转移，中高危险分层；2.同时接受核素或放化疗；3.合并其他脏器疾病。
采用随机数字法将其分为对照组和观察组各45例，两组患者的基线资料具有可比性(P>0.05)。
1.2 研究方法 由同一手术和护理团队进行，对照组采用甲状腺全或近全切除术，包括双侧甲状腺叶和峡部，观察组采用患侧甲状腺叶+峡部切除术，两组均采用选择性颈淋巴结清扫术，即术中先行中央区淋巴结快速冰冻病理检查，若为阳性，则行同侧功能性颈部淋巴结清扫术；若为阴性，可临床继续观察。
1.3 观察指标 对比两组并发症发生率，随访截止2018年03月，中位时间30.5个月，比较肿瘤复发和转移率。
1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数或(%)表示，组间比较用χ2检验；P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症发生率 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
早期手术切除仍是甲状腺癌的首选治疗方法[5]。手术切除完整性是甲状腺癌规范化治疗体系的前提，肿瘤切除不彻底以及残存的转移淋巴结是肿瘤复发的最常见原因[6]。中风险包括显微镜下侵及甲状腺周围软组织和血管，核素治疗时甲状腺床外仍存在摄碘病灶，高侵袭性组织类型；淋巴结转移(c N1，病理检查发现>5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均<3 cm)；BRAF突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌(直径1～4 cm)以及BRAF突变阳性的多灶甲状腺微小癌合并腺外浸润。对于中高风险甲状腺癌多主要采用根治性甲状腺切除和颈部淋巴结清扫术。但是对于低危组目前国内外仍无统一的治疗方案。
综上所述，低风险甲状腺癌患者行保留腺体手术有较好的近期安全性和有效性。该研究的创新点是重点讨论了低风险甲状腺癌患者的手术选择，中高风险人群的手术方案往往有较统一的认识，而针对低风险人群的相关研究较少，尚未建立大样本数据研究，因此，缺乏有循证医学支持的指导意见，给临床实际工作带来较大难度。而且，低风险人群的比重更大，如果规范此类人群的手术方案具有十分重要的社会和经济效益。然而，该研究的不足是样本量较少，随访时间较短，因此，该研究结果仍需进一步进行验证。
参考文献
[1] 孙辉，刘晓莉.甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义[J].中国实用外科杂志，2015，35(1)：72-75.
[2] Brito JP， Gionfriddo MR， Al NA， et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer：systematic review and meta-analysis[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99(4)：1253-1263.
[3] 李小毅.2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：外科部分[J].中国癌症杂志，2016，01(26)：13-18.
[4] 康维明，朱长真，田树波，等.甲状腺癌的外科治疗[J].中国医学科学院学报，2013，35(4) ：373-377.
[5] 田文，姚京.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的价值及合理选择[J].中国实用外科杂志，2014，34(1)：52-54.
[6] 王卓颖，吴毅.分化型甲状腺癌的诊治指南解读[J].外科理论与实践，2014，19(3)：185-188. (丁冬梅 谷佃宝)
目的：评价低风险甲状腺癌患者行保留腺体手术的可行性。方法：连续选择2015年01月至2016年01月入我院诊断分化型甲状腺癌(DTC)低风险患者共90例，随机将其分为对照组和观察组各45例，对照组采用甲状腺全或近全切除术，观察组采用患侧甲状腺叶+峡部切除術，两组均采用选择性颈淋巴结清扫术；对比两组并发症发生率，随访截止2018年03月，中位时间30.5个月，比较肿瘤复发和转移率。结果：观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组肿瘤复发和转移率比较无差异(P>0.05)。结论：低风险甲状腺癌患者行保留腺体手术有较好的近期安全性和有效性。
【关键词】 甲状腺癌；风险；保留腺体；并发症；复发
【中图分类号】
R249 【文献标志码】
A 【文章编号】1005-0019(2018)21-242-02
随着甲状腺超声和影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系的发展，甲状腺癌的诊断率明显升高，从而导致患病率呈上升趋势[1-2]。美国甲状腺学会(ATA)最新指南强调[3]，依据精确的疾病分期和风险分层，恰当选择甲状腺切除术式和淋巴结清扫方式；不仅要提高甲状腺癌患者的存活率，减少肿瘤残留、复发或转移风险，对低风险人群尽量保留腺体功能，避免过度治疗。根据ATA危险分层可分为低风险、中风险和高风险三个等级，目前，关于低风险甲状腺患者的手术方式报道较少，结果不统一。基于此，该研究旨在评价低风险甲状腺癌患者行保留腺体手术的可行性。
1 对象与方法
1.1 对象资料 连续选择2015年01月至2016年01月入我院诊断DTC低风险患者共90例，纳入标准：1.年龄18～65岁，单侧病变；2.经超声或细针穿刺细胞学病理确诊DTC；3.符合低风险分层[4]：腺体内甲状腺癌且不合并血管侵犯，合并少量淋巴结转移(如cN0，但病理检查发现≤5枚微小转移淋巴结，转移灶最大直径均<0.2 cm)，甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌，甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并轻微被膜或者血管侵犯，甲状腺内微小乳头状癌不论BRAF突变是否阳性；4.根据分组要求完成手术和随访，随访资料完善，取得知情同意权。排除标准：1.甲状腺颈部或远处转移，中高危险分层；2.同时接受核素或放化疗；3.合并其他脏器疾病。
采用随机数字法将其分为对照组和观察组各45例，两组患者的基线资料具有可比性(P>0.05)。
1.2 研究方法 由同一手术和护理团队进行，对照组采用甲状腺全或近全切除术，包括双侧甲状腺叶和峡部，观察组采用患侧甲状腺叶+峡部切除术，两组均采用选择性颈淋巴结清扫术，即术中先行中央区淋巴结快速冰冻病理检查，若为阳性，则行同侧功能性颈部淋巴结清扫术；若为阴性，可临床继续观察。
1.3 观察指标 对比两组并发症发生率，随访截止2018年03月，中位时间30.5个月，比较肿瘤复发和转移率。
1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数或(%)表示，组间比较用χ2检验；P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症发生率 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
早期手术切除仍是甲状腺癌的首选治疗方法[5]。手术切除完整性是甲状腺癌规范化治疗体系的前提，肿瘤切除不彻底以及残存的转移淋巴结是肿瘤复发的最常见原因[6]。中风险包括显微镜下侵及甲状腺周围软组织和血管，核素治疗时甲状腺床外仍存在摄碘病灶，高侵袭性组织类型；淋巴结转移(c N1，病理检查发现>5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均<3 cm)；BRAF突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌(直径1～4 cm)以及BRAF突变阳性的多灶甲状腺微小癌合并腺外浸润。对于中高风险甲状腺癌多主要采用根治性甲状腺切除和颈部淋巴结清扫术。但是对于低危组目前国内外仍无统一的治疗方案。
综上所述，低风险甲状腺癌患者行保留腺体手术有较好的近期安全性和有效性。该研究的创新点是重点讨论了低风险甲状腺癌患者的手术选择，中高风险人群的手术方案往往有较统一的认识，而针对低风险人群的相关研究较少，尚未建立大样本数据研究，因此，缺乏有循证医学支持的指导意见，给临床实际工作带来较大难度。而且，低风险人群的比重更大，如果规范此类人群的手术方案具有十分重要的社会和经济效益。然而，该研究的不足是样本量较少，随访时间较短，因此，该研究结果仍需进一步进行验证。
参考文献
[1] 孙辉，刘晓莉.甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义[J].中国实用外科杂志，2015，35(1)：72-75.
[2] Brito JP， Gionfriddo MR， Al NA， et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer：systematic review and meta-analysis[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99(4)：1253-1263.
[3] 李小毅.2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：外科部分[J].中国癌症杂志，2016，01(26)：13-18.
[4] 康维明，朱长真，田树波，等.甲状腺癌的外科治疗[J].中国医学科学院学报，2013，35(4) ：373-377.
[5] 田文，姚京.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的价值及合理选择[J].中国实用外科杂志，2014，34(1)：52-54.
[6] 王卓颖，吴毅.分化型甲状腺癌的诊治指南解读[J].外科理论与实践，2014，19(3)：185-188. (丁冬梅 谷佃宝)