MND患者气管切开1500余天护理体会(1)
【摘 要】 运动神经元病：(Motor Neuron Disease)简称MND，是一种病因及发病机制不明确的不可逆的神经系统变性疾病，主要侵犯大脑皮质、脑干和脊髓的运动神经元，其中以上、下运动神经元合并受损者为最常见。导致全身肌肉进行性的萎缩，肌无力，延髓麻痹及锥体束征的组合表现。最后导致病人丧失主动活动能力，呼吸肌受累导致呼吸麻痹或继发肺部感染而死亡，慢慢地人就失去自主活动的能力，像是被冻住了一样，所以又被形象地称为“渐冻人”。
【关键词】 队属医院；运动神经元病；长期气管切开；护理体会
【中图分类号】R969.4 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019(2018)24-119-01
MND个案临床较少见，发病率为十万分之一，中国约有20 万患者，对其的治疗与护理缺乏临床经验[1]。我科从2014年至今收治1例MND患者，现将照护经验报道如下，给护理人员提供参考。
, 百拇医药
1 临床资料
患者女性，51岁，因“进行性双下肢无力伴肌肉萎缩8年余，胸闷伴呼吸困难6天”入院，缘于2006年无诱因出现进行性双下肢无力伴肌肉萎缩，后逐渐出现全身多部位肌无力、肌肉萎缩，曾就诊于外院诊断为“肌萎缩侧索硬化症”，长期口服“力如太、辅酶Q10、甲钴胺”等药物治疗，病情缓慢进展，长期卧床在家。2014年7月因胸闷、呼吸困难就诊于我院，胸部X线片示右肺多发斑片状高密度影，考虑肺部感染，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，收治入院。因呼吸肌肌力减退，限制性呼吸困难，入院当天行气管切开术，此后长期住院于我科，气管切开术后状态。入院查体：体温37.8℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，营养不良，面色苍白，慢性病容，平车推入病房，被动体位。神经专科查体：精神状态差，查体欠合作，神志清楚，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球位置(居中)，眼球运动正常，全身肌肉萎缩，运动功能基本丧失，肌张力减弱，四肢肌力Ⅰ级，偶有肌束震颤，肱二头肌反射减弱，桡骨膜反射(-)，膝腱反射亢进，跟腱反射减弱，双侧巴彬斯基征(+)，Kernig征(-)。入院诊断：运动神经元病 肌萎缩侧索硬化症，呼吸衰竭。
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2 心理特征
2.1 恐惧、焦虑 由于患者神志清楚，患病时间长，对该疾病有一定了解，不能正确面对死亡，早期易产生恐惧心理，该病病程长且重，治愈希望渺茫，心理行为表现为脆弱和怨气。
2.2 否认心理 患者清醒时气管切开，从心理上难以接受，不能正确面对事实及切开后带来的形象不美观等，加之缺乏对疾病的认识以及病痛的折磨，不能积极配合治疗。
2.3 孤独心理 患者长期卧床肢体功能障碍丧失劳动能力，气管切开患者不能用言语表达自己的情感，交流困难，与亲人之间的接触和交流越来越少，因为住院而离开了熟悉的工作生活环境，住在陌生的病房，从而使患者产生一种孤独感。
2.4 悲观心理 运动神经元病是一个漫长的发病过程，目前病因尚不明确，需要家人和患者的共同配合与治疗，患者担心不能治愈，不能继续回归正常生活，给家庭及事业带来影响，前途渺茫等，对生活产生悲观心理。
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2.5 依赖心理 患者长期卧床，一切行为能力由家属代劳，生活由主动变为被动、顺从和依赖，包括情感依赖等，时间持续长了会使人变得没有主见，失去自信心。
2.6 希望心理 患者在生病之后，不但躯体上发生变化，心理上也饱受折磨，所以患者期待着早日康复，早日重返工作岗位，期待着生存[2]。
3 护理要点
3.1 气管切开的护理 气管切开是患者正常呼吸道被破坏，对外界的抵抗力降低，灰尘和微生物易侵入呼吸道，造成气道分泌物增多，易加重肺部感染。病房温度应保持在18～20℃，相对湿度在60%～70%之间，病房应每日开窗通风，每日紫外线消毒30分钟，严格控制病房出入人员，进出人员要着工作服、戴口罩帽子。护理时要特别注意吸痰和无菌操作，吸痰对维护病人呼吸道通畅、改善通气、防治感染具有重要作用。吸痰前后应洗手，戴无菌手套，严格分开口鼻与气管吸痰用具，先吸净口腔，再吸净鼻腔分泌物，更换吸痰管后再经气管切开处吸深部痰液。妥善固定导管，随时检查导管的位置和外漏长度，选择型号合适的套管，固定套管的系带以容纳一指为宜，定时检查松紧度，保持套管通暢在位。及时吸出分泌物，定时雾化吸入。采用小剂量短时间的间断雾化法，每隔2小时雾化吸入10分钟，15分钟后吸痰，吸痰前先提高氧浓度1～2分钟，避免长时间吸痰引起肺不张、气道痉挛、心律失常、缺氧、颅内压升高和气道损伤等并发症。吸痰压力应控制在40～53.3kpa为宜，边吸边退，从深部向上提拉，左右旋转，吸尽痰液，切忌上下提拉。每次吸痰不超过15秒。气管切开处用碘伏消毒皮肤，更换无菌敷料，每日2次，如敷料潮湿或污染应及时更换。保持气管切口及周围皮肤清洁干燥，以防切口感染。
, 百拇医药
3.2 人工鼻的应用 人工气道的建立，使人的正常呼吸功能丧失，不能对吸入的气体进行加温加湿、过滤和保湿作用，从而容易引起肺部并发症和窒息等。湿化管理是气管切开术后呼吸道管理的重点及关键所在，传统的呼吸道湿化方法是呼吸道内滴入法，但是易引起刺激性咳嗽，滞留在管壁上的细菌会随着湿化液进一步向下转移进入肺，增加其感染的机会。但是它不具备加湿作用，人工鼻的使用可使吸入气体中的水蒸气达到100%饱和，易于控制吸入气体的温度和湿化量，使进入呼吸道的气体温度渐升至体温水平，更接近生理自我调节机制。人工鼻应每24小时更换一次，被痰液感染或堵塞时应随时更换，人工鼻清洗、消毒后失去湿化过滤作用，故不能反复使用。
3.3 营养管理 患者气管切开无法正常吞咽，需要鼻饲给与高热量、高蛋白、高维生素和易于消化的流食，以保证营养摄入，提高机体抵抗力。我科承担院内制作匀浆膳食(包括大米、小米、燕麦、黄豆、鸡蛋、精瘦肉、苁蓉、香菇、奶粉等)，添加适量水打碎后并熬制成匀浆膳，鼻饲前先检查胃管是否在胃内，有无胃内容物储留等，抬高床头30～45°，鼻饲液温度在38～40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔不少于2小时，喂食速度应缓慢、匀速，鼻饲后保持患者体位至少30min。, 百拇医药(李青 刘冬霞 彭芬加)
【关键词】 队属医院；运动神经元病；长期气管切开；护理体会
【中图分类号】R969.4 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019(2018)24-119-01
MND个案临床较少见，发病率为十万分之一，中国约有20 万患者，对其的治疗与护理缺乏临床经验[1]。我科从2014年至今收治1例MND患者，现将照护经验报道如下，给护理人员提供参考。
, 百拇医药
1 临床资料
患者女性，51岁，因“进行性双下肢无力伴肌肉萎缩8年余，胸闷伴呼吸困难6天”入院，缘于2006年无诱因出现进行性双下肢无力伴肌肉萎缩，后逐渐出现全身多部位肌无力、肌肉萎缩，曾就诊于外院诊断为“肌萎缩侧索硬化症”，长期口服“力如太、辅酶Q10、甲钴胺”等药物治疗，病情缓慢进展，长期卧床在家。2014年7月因胸闷、呼吸困难就诊于我院，胸部X线片示右肺多发斑片状高密度影，考虑肺部感染，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，收治入院。因呼吸肌肌力减退，限制性呼吸困难，入院当天行气管切开术，此后长期住院于我科，气管切开术后状态。入院查体：体温37.8℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，营养不良，面色苍白，慢性病容，平车推入病房，被动体位。神经专科查体：精神状态差，查体欠合作，神志清楚，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球位置(居中)，眼球运动正常，全身肌肉萎缩，运动功能基本丧失，肌张力减弱，四肢肌力Ⅰ级，偶有肌束震颤，肱二头肌反射减弱，桡骨膜反射(-)，膝腱反射亢进，跟腱反射减弱，双侧巴彬斯基征(+)，Kernig征(-)。入院诊断：运动神经元病 肌萎缩侧索硬化症，呼吸衰竭。
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2 心理特征
2.1 恐惧、焦虑 由于患者神志清楚，患病时间长，对该疾病有一定了解，不能正确面对死亡，早期易产生恐惧心理，该病病程长且重，治愈希望渺茫，心理行为表现为脆弱和怨气。
2.2 否认心理 患者清醒时气管切开，从心理上难以接受，不能正确面对事实及切开后带来的形象不美观等，加之缺乏对疾病的认识以及病痛的折磨，不能积极配合治疗。
2.3 孤独心理 患者长期卧床肢体功能障碍丧失劳动能力，气管切开患者不能用言语表达自己的情感，交流困难，与亲人之间的接触和交流越来越少，因为住院而离开了熟悉的工作生活环境，住在陌生的病房，从而使患者产生一种孤独感。
2.4 悲观心理 运动神经元病是一个漫长的发病过程，目前病因尚不明确，需要家人和患者的共同配合与治疗，患者担心不能治愈，不能继续回归正常生活，给家庭及事业带来影响，前途渺茫等，对生活产生悲观心理。
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2.5 依赖心理 患者长期卧床，一切行为能力由家属代劳，生活由主动变为被动、顺从和依赖，包括情感依赖等，时间持续长了会使人变得没有主见，失去自信心。
2.6 希望心理 患者在生病之后，不但躯体上发生变化，心理上也饱受折磨，所以患者期待着早日康复，早日重返工作岗位，期待着生存[2]。
3 护理要点
3.1 气管切开的护理 气管切开是患者正常呼吸道被破坏，对外界的抵抗力降低，灰尘和微生物易侵入呼吸道，造成气道分泌物增多，易加重肺部感染。病房温度应保持在18～20℃，相对湿度在60%～70%之间，病房应每日开窗通风，每日紫外线消毒30分钟，严格控制病房出入人员，进出人员要着工作服、戴口罩帽子。护理时要特别注意吸痰和无菌操作，吸痰对维护病人呼吸道通畅、改善通气、防治感染具有重要作用。吸痰前后应洗手，戴无菌手套，严格分开口鼻与气管吸痰用具，先吸净口腔，再吸净鼻腔分泌物，更换吸痰管后再经气管切开处吸深部痰液。妥善固定导管，随时检查导管的位置和外漏长度，选择型号合适的套管，固定套管的系带以容纳一指为宜，定时检查松紧度，保持套管通暢在位。及时吸出分泌物，定时雾化吸入。采用小剂量短时间的间断雾化法，每隔2小时雾化吸入10分钟，15分钟后吸痰，吸痰前先提高氧浓度1～2分钟，避免长时间吸痰引起肺不张、气道痉挛、心律失常、缺氧、颅内压升高和气道损伤等并发症。吸痰压力应控制在40～53.3kpa为宜，边吸边退，从深部向上提拉，左右旋转，吸尽痰液，切忌上下提拉。每次吸痰不超过15秒。气管切开处用碘伏消毒皮肤，更换无菌敷料，每日2次，如敷料潮湿或污染应及时更换。保持气管切口及周围皮肤清洁干燥，以防切口感染。
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3.2 人工鼻的应用 人工气道的建立，使人的正常呼吸功能丧失，不能对吸入的气体进行加温加湿、过滤和保湿作用，从而容易引起肺部并发症和窒息等。湿化管理是气管切开术后呼吸道管理的重点及关键所在，传统的呼吸道湿化方法是呼吸道内滴入法，但是易引起刺激性咳嗽，滞留在管壁上的细菌会随着湿化液进一步向下转移进入肺，增加其感染的机会。但是它不具备加湿作用，人工鼻的使用可使吸入气体中的水蒸气达到100%饱和，易于控制吸入气体的温度和湿化量，使进入呼吸道的气体温度渐升至体温水平，更接近生理自我调节机制。人工鼻应每24小时更换一次，被痰液感染或堵塞时应随时更换，人工鼻清洗、消毒后失去湿化过滤作用，故不能反复使用。
3.3 营养管理 患者气管切开无法正常吞咽，需要鼻饲给与高热量、高蛋白、高维生素和易于消化的流食，以保证营养摄入，提高机体抵抗力。我科承担院内制作匀浆膳食(包括大米、小米、燕麦、黄豆、鸡蛋、精瘦肉、苁蓉、香菇、奶粉等)，添加适量水打碎后并熬制成匀浆膳，鼻饲前先检查胃管是否在胃内，有无胃内容物储留等，抬高床头30～45°，鼻饲液温度在38～40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔不少于2小时，喂食速度应缓慢、匀速，鼻饲后保持患者体位至少30min。, 百拇医药(李青 刘冬霞 彭芬加)