个案乳糜胸的临床护理分析
【摘 要】 总结了1例乳糜胸患儿的临床护理方法。除基础护理外，还应对患儿开展感染预防、心理护理、呼吸道护理、营养供给、引流管护理等措施，有效提升临床护理效果和患儿生存质量。拔除引流管后，患儿喂养耐受，体重增长良好，经复查未见异常，准许办理出院。
【关键词】 新生儿;乳糜胸;临床护理
【中图分类号】R272.1
【文献标志码】A
【文章编号】1005-0019(2020)02-196-01
乳糜胸(chylothorax)又被称为淋巴胸，是一种严重的新生儿疾病。从病理学角度来看，乳糜胸是由胸导管阻塞或破裂，导致乳糜液溢出并下渗至胸腔造成的，有时也会因胸导管压力的增高，使肋间淋巴管、肺内淋巴管发生反流或扩张现象，促使乳糜液直接进入胸腔[1]。但无论是哪一种情况，都会使患儿出现不同程度的呼吸困难、气促、纵隔移位等压迫性症状，如果处理不及时，不仅会诱发诸多并发症，如感染、营养不良、呼吸系统疾病等，甚至还会阻止肺部发育，损害患儿的肺功能[2]。基于此，将我科收治的1例乳糜胸患儿作为参考，对其进行细心治疗和精心护理后，将护理体会总结如下：
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1 临床资料
患儿，女，孕28+2周顺产娩出，头横位，胎膜早破，双胎之小，母亲患“慢性高血压并子痫前期重度、窦性心动过緩、慢性乙性肝炎”。出生体重1.37kg，Apgar评分7-7-8分。羊水清、胎盘胎膜无特殊。因胎龄小、体重低，在吸氧下转我科进一步诊治。已给乙肝免疫球蛋白肌注阻断治疗。体格检查：T：35.5℃，P：110次/分，R：40次/分，早产儿貌，一般情况及反应极差，全身皮肤青紫，面色口唇发绀，肢端凉发绀，肌张力低下，前卤平软，张力不高，皮肤无发花，呼吸弱不规则呻吟，三凹征(+)。微量血糖：5.4mmol/L。予有创呼吸机辅助通气、肺表面活性物质注入、有创动脉血压监测等治疗。于入院第10天，患儿持续气道正压通气(CPAP)辅助通气、体重1.45kg，喂养不耐受下行经外周置入中心静脉导管(PICC)右侧贵要静脉置管。导管预留：15cm，内置：11.5cm，外露：3.5cm，床边X线摄片定位，导管尖端位于第6胸椎，即连接输液管路。患儿于夜间突然出现全身青紫，经皮血氧饱和度在63%-70%之间，反应差，呼吸急促，约64次/分，无明显呻吟，三凹征明显，立即给清理呼吸道，上调CPAP参数，患儿仍明显呼吸困难，经皮血氧饱和度仍波动在65%-80%之间，考虑撤机失败，再次行气管插管接呼吸机辅助通气，患儿仍有呼吸急促，但三凹征较前减轻，经皮血氧饱和度在90%以上。次日患儿再次出现氧饱不稳定、呼吸困难明显，吸气三凹征逐渐加重，并伴有全身皮肤发花，颈部出现肿胀、背部坠积性水肿、胸廓饱满。急查胸腹片示：双肺呈白肺改变，即接高频呼吸机辅助呼吸。查看PICC导管尖端，位于第2胸椎内置管路无打折，外露无改变，疑再次行气管插管时出现插管困难，头、胸部过度后仰，造成血流动力学及体位的改变使PICC导管移位，立即停止使用。胸部B超检查提示双侧胸腔积液。在超声引导下，定位右侧腋中线第6肋间行胸腔穿刺术，进针0.6cm有突破感白色液体流出，抽出15ml乳糜色液体，连接引流管并固定，穿刺过程顺利，患儿无呼吸困难。积液乳糜试验阳性，考虑为PICC置管引起的乳糜胸拔出PICC导管。予禁食、全肠外营养、输注红细胞纠正贫血、输注白蛋白营养支持。6d后患儿引流管无液体引出，复查胸部彩超、胸部X光片无胸腔积液，拔除引流管。
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2 护理
2.1 做好基础护理 帮助患儿每2小时翻身，做好皮肤护理， 保证皮肤清洁干燥，及时更换尿布，同时观察受压部位皮肤，如：后枕部、背部、尾骶部及臀部、足跟有无红肿、破溃。使用赛肤润或水床、水枕防压疮发生。
2.2 预防感染发生 由于T淋巴细胞的大量丢失，患儿的免疫功能会随之下降，再加上免疫系统发育不完善等因素的影响，容易使患儿遭受感染。因此，严格执行消毒隔离制度，以免造成交叉感染。
2.3 注意心理护理 做好患儿家属心里疏导，鼓励父母进入病房探视和参与照顾患儿的活动。协助建立亲子关系。
2.4 维持呼吸道护理
2.4.1 吸痰护理 根据患儿呼吸及氧饱情况进行按需吸痰，分泌物多时给予雾化吸入，震动拍背后吸痰，保持呼吸道通畅。严格无菌双人操作。并观察痰液性状及颜色。
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2.4.2 合理吸氧 及时监测患儿的血氧饱和度及动脉血气监测结果，调节合适的氧流量以避免用氧过度造成视网膜病变和肺损伤。
2.5 保证营养供给
2.5.1 禁食期护理 乳糜液的渗出容易造成体液失衡，进而诱发低蛋白血症、营养不良、电解质紊乱等不良病症。为了抑制乳糜液的生成，加速胸导管的闭合，需通过禁食疗法，减少血小板凝聚，改善患儿胃肠道的血液循环。但是，为了保证营养供给，应对患儿开展外周静脉全胃肠外营养治疗，有效补充能量、蛋白质和维生素。
2.5.2 合理喂养 经胸B超检查，如患儿的胸水生成减少，尽早开奶。提倡母乳喂养。吸吮能力差吞咽不协调采用鼻饲喂养，能量不足者以静脉高营养补充，尽可能减少血糖浓度波动。每天详细记录出入量、准确测量体重，调整喂养方案，满足能量需求。
2.6 严格引流管护理 胸腔穿刺闭式引流是治疗新生儿的有效方法。穿刺后严密观察穿刺部位皮肤有无渗液、渗血、红肿，保持局部皮肤清洁，敷料干燥。每天更换引流袋妥善固定以免造成脱管、牵拉、扭曲等异常状况。保持引流管通畅，每2小时挤压1次引流管，观察引流液的量、颜色及性状。夹闭引流管后密切观察患儿的呼吸节律变化，有无突然出现的发绀、气促表现
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3 小结
新生儿乳糜胸是一种危重病症，如患儿得不到及时诊治，不仅会诱发各类严重并发症，甚至还会对患儿生命构成威胁，所以，临床治疗期间，医护人员需给予患儿优质的治疗和精心的护理。通过基础护理、感染预防、心理护理、呼吸道护理、营养供给、引流管护理等措施，能够准确把握新生儿乳糜胸的治疗时机，降低并发症发生风险，提升临床效果，改善患儿的生存质量。
参考文献
[1] 陈文秀，贾晓娜，仇海燕.一例Gorham-Stout综合征多发骨质破坏伴乳糜胸患儿的护理[J].解放军护理杂志，2018，35(15)：57-59.
[2] 陈飞，赵金良.探讨选择性胸导管结扎在食管癌切除术中预防术后乳糜胸的作用[J].中国医疗设备，2017，32(S1)：75., 百拇医药(李艳 段歆瑜)
【关键词】 新生儿;乳糜胸;临床护理
【中图分类号】R272.1
【文献标志码】A
【文章编号】1005-0019(2020)02-196-01
乳糜胸(chylothorax)又被称为淋巴胸，是一种严重的新生儿疾病。从病理学角度来看，乳糜胸是由胸导管阻塞或破裂，导致乳糜液溢出并下渗至胸腔造成的，有时也会因胸导管压力的增高，使肋间淋巴管、肺内淋巴管发生反流或扩张现象，促使乳糜液直接进入胸腔[1]。但无论是哪一种情况，都会使患儿出现不同程度的呼吸困难、气促、纵隔移位等压迫性症状，如果处理不及时，不仅会诱发诸多并发症，如感染、营养不良、呼吸系统疾病等，甚至还会阻止肺部发育，损害患儿的肺功能[2]。基于此，将我科收治的1例乳糜胸患儿作为参考，对其进行细心治疗和精心护理后，将护理体会总结如下：
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1 临床资料
患儿，女，孕28+2周顺产娩出，头横位，胎膜早破，双胎之小，母亲患“慢性高血压并子痫前期重度、窦性心动过緩、慢性乙性肝炎”。出生体重1.37kg，Apgar评分7-7-8分。羊水清、胎盘胎膜无特殊。因胎龄小、体重低，在吸氧下转我科进一步诊治。已给乙肝免疫球蛋白肌注阻断治疗。体格检查：T：35.5℃，P：110次/分，R：40次/分，早产儿貌，一般情况及反应极差，全身皮肤青紫，面色口唇发绀，肢端凉发绀，肌张力低下，前卤平软，张力不高，皮肤无发花，呼吸弱不规则呻吟，三凹征(+)。微量血糖：5.4mmol/L。予有创呼吸机辅助通气、肺表面活性物质注入、有创动脉血压监测等治疗。于入院第10天，患儿持续气道正压通气(CPAP)辅助通气、体重1.45kg，喂养不耐受下行经外周置入中心静脉导管(PICC)右侧贵要静脉置管。导管预留：15cm，内置：11.5cm，外露：3.5cm，床边X线摄片定位，导管尖端位于第6胸椎，即连接输液管路。患儿于夜间突然出现全身青紫，经皮血氧饱和度在63%-70%之间，反应差，呼吸急促，约64次/分，无明显呻吟，三凹征明显，立即给清理呼吸道，上调CPAP参数，患儿仍明显呼吸困难，经皮血氧饱和度仍波动在65%-80%之间，考虑撤机失败，再次行气管插管接呼吸机辅助通气，患儿仍有呼吸急促，但三凹征较前减轻，经皮血氧饱和度在90%以上。次日患儿再次出现氧饱不稳定、呼吸困难明显，吸气三凹征逐渐加重，并伴有全身皮肤发花，颈部出现肿胀、背部坠积性水肿、胸廓饱满。急查胸腹片示：双肺呈白肺改变，即接高频呼吸机辅助呼吸。查看PICC导管尖端，位于第2胸椎内置管路无打折，外露无改变，疑再次行气管插管时出现插管困难，头、胸部过度后仰，造成血流动力学及体位的改变使PICC导管移位，立即停止使用。胸部B超检查提示双侧胸腔积液。在超声引导下，定位右侧腋中线第6肋间行胸腔穿刺术，进针0.6cm有突破感白色液体流出，抽出15ml乳糜色液体，连接引流管并固定，穿刺过程顺利，患儿无呼吸困难。积液乳糜试验阳性，考虑为PICC置管引起的乳糜胸拔出PICC导管。予禁食、全肠外营养、输注红细胞纠正贫血、输注白蛋白营养支持。6d后患儿引流管无液体引出，复查胸部彩超、胸部X光片无胸腔积液，拔除引流管。
, 百拇医药
2 护理
2.1 做好基础护理 帮助患儿每2小时翻身，做好皮肤护理， 保证皮肤清洁干燥，及时更换尿布，同时观察受压部位皮肤，如：后枕部、背部、尾骶部及臀部、足跟有无红肿、破溃。使用赛肤润或水床、水枕防压疮发生。
2.2 预防感染发生 由于T淋巴细胞的大量丢失，患儿的免疫功能会随之下降，再加上免疫系统发育不完善等因素的影响，容易使患儿遭受感染。因此，严格执行消毒隔离制度，以免造成交叉感染。
2.3 注意心理护理 做好患儿家属心里疏导，鼓励父母进入病房探视和参与照顾患儿的活动。协助建立亲子关系。
2.4 维持呼吸道护理
2.4.1 吸痰护理 根据患儿呼吸及氧饱情况进行按需吸痰，分泌物多时给予雾化吸入，震动拍背后吸痰，保持呼吸道通畅。严格无菌双人操作。并观察痰液性状及颜色。
, 百拇医药
2.4.2 合理吸氧 及时监测患儿的血氧饱和度及动脉血气监测结果，调节合适的氧流量以避免用氧过度造成视网膜病变和肺损伤。
2.5 保证营养供给
2.5.1 禁食期护理 乳糜液的渗出容易造成体液失衡，进而诱发低蛋白血症、营养不良、电解质紊乱等不良病症。为了抑制乳糜液的生成，加速胸导管的闭合，需通过禁食疗法，减少血小板凝聚，改善患儿胃肠道的血液循环。但是，为了保证营养供给，应对患儿开展外周静脉全胃肠外营养治疗，有效补充能量、蛋白质和维生素。
2.5.2 合理喂养 经胸B超检查，如患儿的胸水生成减少，尽早开奶。提倡母乳喂养。吸吮能力差吞咽不协调采用鼻饲喂养，能量不足者以静脉高营养补充，尽可能减少血糖浓度波动。每天详细记录出入量、准确测量体重，调整喂养方案，满足能量需求。
2.6 严格引流管护理 胸腔穿刺闭式引流是治疗新生儿的有效方法。穿刺后严密观察穿刺部位皮肤有无渗液、渗血、红肿，保持局部皮肤清洁，敷料干燥。每天更换引流袋妥善固定以免造成脱管、牵拉、扭曲等异常状况。保持引流管通畅，每2小时挤压1次引流管，观察引流液的量、颜色及性状。夹闭引流管后密切观察患儿的呼吸节律变化，有无突然出现的发绀、气促表现
, 百拇医药
3 小结
新生儿乳糜胸是一种危重病症，如患儿得不到及时诊治，不仅会诱发各类严重并发症，甚至还会对患儿生命构成威胁，所以，临床治疗期间，医护人员需给予患儿优质的治疗和精心的护理。通过基础护理、感染预防、心理护理、呼吸道护理、营养供给、引流管护理等措施，能够准确把握新生儿乳糜胸的治疗时机，降低并发症发生风险，提升临床效果，改善患儿的生存质量。
参考文献
[1] 陈文秀，贾晓娜，仇海燕.一例Gorham-Stout综合征多发骨质破坏伴乳糜胸患儿的护理[J].解放军护理杂志，2018，35(15)：57-59.
[2] 陈飞，赵金良.探讨选择性胸导管结扎在食管癌切除术中预防术后乳糜胸的作用[J].中国医疗设备，2017，32(S1)：75., 百拇医药(李艳 段歆瑜)