GF-I型管状消化道吻合器的临床应用体会
【摘要】 目的 缩短胃肠道肿瘤患者的手术时间，减轻手术创伤和减少手术并发症。方法 本组193例根据肿瘤部位选择不同型号的GF-I型管状消化道吻合器进行机械吻合。结果 平均吻合时间10~20min，无一例发生吻合口瘘、出血及狭窄等手术并发症。结论 熟练掌握消化道吻合器的操作与术中配合，是确保手术成功的关键，术中使用消化道吻合器符合现代外科微创的发展方向。
【关键词】GF-I型管状消化道吻合器 胃肠道肿瘤
The Clinical Application of GF-I Tubular Alimentary Tract Anastomat. Sun Weidong,Gao Weiguo,Qian Qingshan,et al.Department of Surgery.The Chinese Medical Hospital of Yangzhou，Yangzhou，225002,China.
【Abstract】Objective To short the operative time and lighten hurt and rebuce operative complication in patients with gastrointestinal tumor.Methods Mechanieal anastomotie operations were conducted in 193 patients with gastrointestinal tumor.using different types of GF-I tubular alimentary tract anastomat according to tumor position.Results Average operational time was 10-20 min using anastoma，none of patients had anastomotic leakage，haemorrhage，anastomotic sericture and other complication.Conclusion To master expertly the mmfipulafion of alimentary tract anastomat and to cooperate with operation were the keys to ensure the operative seccess，using alimentary tract anastomat in operation accorded、with developmental direction of micmtrauma in modem surgery.
【Key words】GF-I tubular alimentary tract anastomat；Gastrointestinal tumor
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2008)11-0002-03
自1908年匈牙利人Humer Hultl首创消化道吻合器以来[1]，在国内从80年代开始应用吻合器于食管胃胸内吻合术中[2]，现应用日益广泛。作者自1992年开始应用，取得良好效果，其中2000年10月~2007年10月在193例胃肠道肿瘤患者手术中应用 ，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组193例，均使用机械吻合，男142例，女51例，年龄26~76岁，平均46.5岁。食管癌根治食管胃吻合40例，近端胃大部切除行胃食管吻合41例，远端胃大部切除58例(Billmth I式38例，BillrottlⅡ20例)，全胃切除行胃空肠Roux-v吻合24例，结肠直肠吻合30例。
1.2 吻(缝)合器械的选择 本组采用 CF-I型管状吻合器，生产厂家为常州新能源和美国强生公司，食管胃吻合用GF-24-26mm，胃十二指肠或胃空肠吻合用GF-26-28mm，结直肠吻合用CF-32-34mm，残端闭合根据具体情况选择XF60mm或90mm。
2 结果
本组无一例手术死亡，使用消化道吻合器，平均吻合时间10~20min，其中有2例贲门癌患者首次吻合失败，转开胸第二次器械吻合成功，1例直肠癌首次吻合失败，改行Dixon手术，有16例术中发现吻合口部分缺损，经加强缝合后未出现并发症，1例食管中段癌经左胸行食管胃胸顶吻合，术后第二天右胸腔大量积液，及时进胸探查，发现胃壁坏死穿孔，修补后痊愈。本组随访1~8年，随访率(174/193)90%。
3 讨论
3.1 消化道吻合器都是根据订书机原理设计的[3]，我们用的是GF-I型管状吻合器 ，型号为24-34号。其操作方法介绍如下(主要介绍胃十二指肠吻合术)：常规游离胃、十二指肠并横断十二指肠，十二指肠残端用7号丝线作荷包缝合间距不能太大, 本组主要用荷包钳缝合，比较满意，将抵钉座放入十二指肠残端，收紧结扎荷包缝线。然后用xF缝合器(60mm)预定部位关闭横断胃体，断端大弯侧暂不缝合,于胃体后壁大弯侧距断端3~4cm处切一小口，将吻合器中心杆经此口插入胃腔并由切口引出，仔细检查十二指肠残端是否完整，确保全层紧束在中心杆上，顺中心杆套上管状吻合器身进入胃腔，旋转尾端螺丝，使抵钉座与针座靠拢，调整间距1~2mm后，用力捏手柄击发即完成吻合。取出吻合器，胃断端再用缝合器关闭。
3.2 消化道吻合器的适应证和禁忌证 我院自1992年开始使用消化道吻合器，作者结合临床及文献资料认为吻合口胃肠各部位吻(缝)合术，一般均可用吻合器来完成，最适合应用部位为胃肠道上、下端，即食管与胃肠的吻合和结肠直肠的吻合，因为隔区及盆腔深部的手术视野暴露较差，手工缝合较困难，而采用吻合器则比较容易完成[4]。但有以下情况不宜使用消化道吻合器：①吻合部位有炎症水肿或肿瘤组织残留者；②消化道过细或管壁肌层过薄者；③第一次机械吻合失败，原则上不宜作第二次机械吻合。
3.3 消化道吻合器临床使用的优点 我们结合193例临床实践总结GF-I型管状消化道吻合器具有如下几方面优点：①由于吻合口的标准化大大降低了吻合口瘘、出血及狭窄等手术并发症，本组除了3例术中吻合失败并及时纠正，无一例发生吻合口瘘，而且应用吻合器吻合口瘢痕小、无狭窄，正常饮食无异物感及梗阻现象[5]。②明显缩短了手术时间，本组使用吻合器吻合平均时间为10~20min，而正常手工吻合和包埋时间平均为1~1.5h[6]。③有些暴露困难的手术如贲门癌、低位直肠癌手工缝合不宜完成，而通过消化道吻合器比较容易吻合[7]，文献报道，只要正确掌握手术适应证及手术原则，吻合器低位吻合的盆腔复发率及生存率与Miles,Dixon手术无大差别，从而改善了部分患者的生活质量。
3.4 消化道吻合器术中应用主要失败原因分析及处理
3.4.1 吻合器使用不熟悉 手术人员应熟悉所使用的吻合器的结构、性能和使用方法。要仔细检查吻合器的组建是否完整，安装和型号是否正确。如发现吻合器有故障或装配错误，必须坚决排除或者更换，决不能敷衍。
3.4.2 适应证掌握不严 如吻合口部位有炎症水肿、增厚或管壁过薄，勉强使用机械吻合。本组2例腹转胸患者主要就是因为食管下段壁过薄，加之术中操作过分牵拉而导致吻合失败。
3.4.3 切割不全 吻合器切割不全常见表现为吻合器完全激发后拔出有阻力，是最常见的使用障碍，也是最难处理的情况。在每次使用吻合器前必须有熟悉吻合器的人员亲自检查机件，吻合钉是否完整，塑料刀座是否安放妥当，以免造成组织切割不全，吻合完毕退出抵针座时要先退出抵钉座的一边，而后作旋转式的缓慢退出，禁用暴力撕拉[8]，吻合完毕后应检查切割下来的组织是否为两个完整的圈，不完整时应仔细检查，方法可用手指插入吻合口以手感感觉或注射亚甲蓝，如发现渗漏应立即修补加固。本组16例术中发现吻合口有缺损，经修补加固后无一例发生手术并发症。
3.4.4 钉合不全 吻合器钉合不完全很少见，但也是最隐蔽的吻合缺陷，主要原因为抵钉座与机身间距过大，吻合部钉合过松，造成吻合钉不能充分屈曲为“B”型，本组l例低位直肠癌患者主要就是因为钉合不全，加之吻合部位出血，无法再行器械或手工吻合，故改行Dixon手术。
3.4.5 吻合口的张力过高以及吻合口出血也是导致机械吻合失败的重要原因，因此作者认为器械吻合是一种吻合辅助手段，使用吻合器仍然应该遵循外科手术的基本原则，解剖清晰，切开准确，止血完善，缝合可靠。总之，消化道吻合器在临床应用的前景很广阔，是现代外科微创、高效、安全、简便的发展方向，我们应掌握好其适应证和操作技术。
参 考 文 献
1 季加孚.吻合器在胃癌手术中的的应用[J].中国实用外科杂志，2005,7:435
2 康澧源.应用管状消化道吻合器的体会[J].中华外科杂志，1987,8:456
3 黎介寿.手术学全集.普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996,10:207
4 刘超.直肠癌超低位前切除应用器械吻合342例分析[J]. 中国实用外科杂志, 2007,7:544.
5 吴阶平.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992:1290
6 骆学全.GF-I型管型消化道吻合器临床应用228例体会[J].实用医学杂志，1998,7:503
7 林锡汉,庄丹,刘金炎,等.经腹应用吻合器治疗高龄贲门癌的结果分析[J]. 右江民族医学院学报, 2006, 22 (2):228
8 王振军.机械缝合器械使用中存在的问题及其预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，12: 1012, http://www.100md.com(孙卫东 高卫国 钱山青 胡海涛 陆继宏)
【关键词】GF-I型管状消化道吻合器 胃肠道肿瘤
The Clinical Application of GF-I Tubular Alimentary Tract Anastomat. Sun Weidong,Gao Weiguo,Qian Qingshan,et al.Department of Surgery.The Chinese Medical Hospital of Yangzhou，Yangzhou，225002,China.
【Abstract】Objective To short the operative time and lighten hurt and rebuce operative complication in patients with gastrointestinal tumor.Methods Mechanieal anastomotie operations were conducted in 193 patients with gastrointestinal tumor.using different types of GF-I tubular alimentary tract anastomat according to tumor position.Results Average operational time was 10-20 min using anastoma，none of patients had anastomotic leakage，haemorrhage，anastomotic sericture and other complication.Conclusion To master expertly the mmfipulafion of alimentary tract anastomat and to cooperate with operation were the keys to ensure the operative seccess，using alimentary tract anastomat in operation accorded、with developmental direction of micmtrauma in modem surgery.
【Key words】GF-I tubular alimentary tract anastomat；Gastrointestinal tumor
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2008)11-0002-03
自1908年匈牙利人Humer Hultl首创消化道吻合器以来[1]，在国内从80年代开始应用吻合器于食管胃胸内吻合术中[2]，现应用日益广泛。作者自1992年开始应用，取得良好效果，其中2000年10月~2007年10月在193例胃肠道肿瘤患者手术中应用 ，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组193例，均使用机械吻合，男142例，女51例，年龄26~76岁，平均46.5岁。食管癌根治食管胃吻合40例，近端胃大部切除行胃食管吻合41例，远端胃大部切除58例(Billmth I式38例，BillrottlⅡ20例)，全胃切除行胃空肠Roux-v吻合24例，结肠直肠吻合30例。
1.2 吻(缝)合器械的选择 本组采用 CF-I型管状吻合器，生产厂家为常州新能源和美国强生公司，食管胃吻合用GF-24-26mm，胃十二指肠或胃空肠吻合用GF-26-28mm，结直肠吻合用CF-32-34mm，残端闭合根据具体情况选择XF60mm或90mm。
2 结果
本组无一例手术死亡，使用消化道吻合器，平均吻合时间10~20min，其中有2例贲门癌患者首次吻合失败，转开胸第二次器械吻合成功，1例直肠癌首次吻合失败，改行Dixon手术，有16例术中发现吻合口部分缺损，经加强缝合后未出现并发症，1例食管中段癌经左胸行食管胃胸顶吻合，术后第二天右胸腔大量积液，及时进胸探查，发现胃壁坏死穿孔，修补后痊愈。本组随访1~8年，随访率(174/193)90%。
3 讨论
3.1 消化道吻合器都是根据订书机原理设计的[3]，我们用的是GF-I型管状吻合器 ，型号为24-34号。其操作方法介绍如下(主要介绍胃十二指肠吻合术)：常规游离胃、十二指肠并横断十二指肠，十二指肠残端用7号丝线作荷包缝合间距不能太大, 本组主要用荷包钳缝合，比较满意，将抵钉座放入十二指肠残端，收紧结扎荷包缝线。然后用xF缝合器(60mm)预定部位关闭横断胃体，断端大弯侧暂不缝合,于胃体后壁大弯侧距断端3~4cm处切一小口，将吻合器中心杆经此口插入胃腔并由切口引出，仔细检查十二指肠残端是否完整，确保全层紧束在中心杆上，顺中心杆套上管状吻合器身进入胃腔，旋转尾端螺丝，使抵钉座与针座靠拢，调整间距1~2mm后，用力捏手柄击发即完成吻合。取出吻合器，胃断端再用缝合器关闭。
3.2 消化道吻合器的适应证和禁忌证 我院自1992年开始使用消化道吻合器，作者结合临床及文献资料认为吻合口胃肠各部位吻(缝)合术，一般均可用吻合器来完成，最适合应用部位为胃肠道上、下端，即食管与胃肠的吻合和结肠直肠的吻合，因为隔区及盆腔深部的手术视野暴露较差，手工缝合较困难，而采用吻合器则比较容易完成[4]。但有以下情况不宜使用消化道吻合器：①吻合部位有炎症水肿或肿瘤组织残留者；②消化道过细或管壁肌层过薄者；③第一次机械吻合失败，原则上不宜作第二次机械吻合。
3.3 消化道吻合器临床使用的优点 我们结合193例临床实践总结GF-I型管状消化道吻合器具有如下几方面优点：①由于吻合口的标准化大大降低了吻合口瘘、出血及狭窄等手术并发症，本组除了3例术中吻合失败并及时纠正，无一例发生吻合口瘘，而且应用吻合器吻合口瘢痕小、无狭窄，正常饮食无异物感及梗阻现象[5]。②明显缩短了手术时间，本组使用吻合器吻合平均时间为10~20min，而正常手工吻合和包埋时间平均为1~1.5h[6]。③有些暴露困难的手术如贲门癌、低位直肠癌手工缝合不宜完成，而通过消化道吻合器比较容易吻合[7]，文献报道，只要正确掌握手术适应证及手术原则，吻合器低位吻合的盆腔复发率及生存率与Miles,Dixon手术无大差别，从而改善了部分患者的生活质量。
3.4 消化道吻合器术中应用主要失败原因分析及处理
3.4.1 吻合器使用不熟悉 手术人员应熟悉所使用的吻合器的结构、性能和使用方法。要仔细检查吻合器的组建是否完整，安装和型号是否正确。如发现吻合器有故障或装配错误，必须坚决排除或者更换，决不能敷衍。
3.4.2 适应证掌握不严 如吻合口部位有炎症水肿、增厚或管壁过薄，勉强使用机械吻合。本组2例腹转胸患者主要就是因为食管下段壁过薄，加之术中操作过分牵拉而导致吻合失败。
3.4.3 切割不全 吻合器切割不全常见表现为吻合器完全激发后拔出有阻力，是最常见的使用障碍，也是最难处理的情况。在每次使用吻合器前必须有熟悉吻合器的人员亲自检查机件，吻合钉是否完整，塑料刀座是否安放妥当，以免造成组织切割不全，吻合完毕退出抵针座时要先退出抵钉座的一边，而后作旋转式的缓慢退出，禁用暴力撕拉[8]，吻合完毕后应检查切割下来的组织是否为两个完整的圈，不完整时应仔细检查，方法可用手指插入吻合口以手感感觉或注射亚甲蓝，如发现渗漏应立即修补加固。本组16例术中发现吻合口有缺损，经修补加固后无一例发生手术并发症。
3.4.4 钉合不全 吻合器钉合不完全很少见，但也是最隐蔽的吻合缺陷，主要原因为抵钉座与机身间距过大，吻合部钉合过松，造成吻合钉不能充分屈曲为“B”型，本组l例低位直肠癌患者主要就是因为钉合不全，加之吻合部位出血，无法再行器械或手工吻合，故改行Dixon手术。
3.4.5 吻合口的张力过高以及吻合口出血也是导致机械吻合失败的重要原因，因此作者认为器械吻合是一种吻合辅助手段，使用吻合器仍然应该遵循外科手术的基本原则，解剖清晰，切开准确，止血完善，缝合可靠。总之，消化道吻合器在临床应用的前景很广阔，是现代外科微创、高效、安全、简便的发展方向，我们应掌握好其适应证和操作技术。
参 考 文 献
1 季加孚.吻合器在胃癌手术中的的应用[J].中国实用外科杂志，2005,7:435
2 康澧源.应用管状消化道吻合器的体会[J].中华外科杂志，1987,8:456
3 黎介寿.手术学全集.普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996,10:207
4 刘超.直肠癌超低位前切除应用器械吻合342例分析[J]. 中国实用外科杂志, 2007,7:544.
5 吴阶平.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992:1290
6 骆学全.GF-I型管型消化道吻合器临床应用228例体会[J].实用医学杂志，1998,7:503
7 林锡汉,庄丹,刘金炎,等.经腹应用吻合器治疗高龄贲门癌的结果分析[J]. 右江民族医学院学报, 2006, 22 (2):228
8 王振军.机械缝合器械使用中存在的问题及其预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，12: 1012, http://www.100md.com(孙卫东 高卫国 钱山青 胡海涛 陆继宏)