胆道二次手术胆总管探查术式选择及决策
【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0042-01
胆总管结石是我国常见病,近年来,由于检查手段的不断完善及技术的提高,原发性胆总管结石的术前诊断趋于完善,术后残留结石发病率虽有下降,但胆总管继发性结石因胆囊结石发病率上升而有所增加。因此,胆总管结石仍是外科治疗胆道疾病的重点。我科自2002年2月至2009年2月共收治胆总管结石374例,其中70例病人经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiboy drainage ENBD)完成胆总管探查一期缝合术后疗效满意,304例行切开取石,T管引流,其中58例放置支架,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料: 术组374例,男192例,女182例;年龄25～61岁,平均56.4岁;均有反复发作胆管炎和黄疸病史,其中以急性化脓胆管炎(AOSC)就诊者174例,胆内管结石90例,梗阻性黄疸134例;经胰十二指肠内镜逆行胆胰管造形(ERCP)均证实为胆总管结石,其中单发78例,多发166例,肝内外胆管结石90例;224例为胆囊切除术后(1～16年),98例行胆总管探查T管引流术,12例为胆囊造口术,20例为BitrithⅡ式胃大部切除术。
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1.2 手术情况
1.2.1 病例选择:①经内镜取石失败者;②因胆道或上腹部有手术史无法行腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)或LCBE中转开腹;③合并肝管结石,本例187例。均有二次或二次以上手术病史。
1.2.2 内镜探查:本组112例,术前经ENBD探查46例AOSC置管2天后体温正常,自主症状消失,72例黄疸迅速消退,1周后血清总胆红素降至80μmol/L以下引流效果满意。
1.2.3 手术方法:根据病人术前检查的情况我们选择不同的方法进行胆总管探查,具体操作如下:经右上腹经腹直肌切口进腹,显露胆总和前壁并切开,探查中行胆道镜证实胆总管。结石并狭窄42例,经球囊扩张后放置10～16F塑料支架并放置22-26号T管引流;70例患者切开胆总管后,拉出ENBD导管,用取石钳直接取出,胆总管中上段结石、下端胆总管、左右肝管结石借助纤维胆道镜网篮,总导向钳夹反复冲洗方法取石后证实无残石,将鼻胆管重置胆总管内,用2-0或3-0无损伤缝线一期缝合。
, 百拇医药
70例病人因系多发胆总管肝内外胆管结石,术中考虑残石并为治疗残留结石而留置通道,且其中40例为急性化脓性胆管炎并结石,出现感染中毒症状需急诊的手术,故考虑充分引流而放置T型管引流。
2 结果
本组374例全部完成胆总管取石,其中取石钳取石228例,纤维胆道镜取石63例,术中结石消除率93%,术后无胆漏膈下感染及胆管炎发生。
放置T管者平均住院9～18天出院,拔管时间20天～6月;放置ENBD一期缝合胆总管平均住院时间为7～10天,拔管时间平均5～7天。
3 讨论
近年来随着诊疗手段的不断完善,在胆总管探查术中特别是二次手术中,胆道内镜技术的开发应用以及腹腔镜的应用,微创治疗胆总管结石理念已被胆道外科医师所接受。传统胆道外科手术显然面临新技术的挑战,然而微创治疗也存在局限性,仍有部分病人需要实施开放性胆总管切开取石术[1],故在胆总管探查过程中的术式选择及决策就显得非常重要。
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临床上胆总管结石常引起化脓性胆管炎,一经确诊,应及时在感染休克前完成胆道减压引流。当前ENBD是人们公认的基本减压手段,能迅速有效地解除胆道梗阻,清除脓性胆汁,减轻黄疸,预防结合,尽可能避免急诊手术给病人增加并发症的危险。
3.1 ENBD胆总管一起缝合术: 通过对胆道减压引流及造影明确肝内外胆管情况,术后作胆总管支架替代T管引流胆汁,保证胆总管良好愈合,防止胆漏,提供术后胆道探查途径,但必须严格掌握手术适应症[2],术前影像学检查提示结石分布在胆总管,肝管单发数量少。①胆总管直径超过1.2cm;②胆道造影与检查一致,无肝内胆管结石;③无胆总管肝总管狭窄改变;④术中能确定结石取净;⑤术中胆道镜探查胆道腔黏膜,经BD导管引流后无明显水肿充血及出血溃疡,无脓性絮状物及胆泥附着,可排除下段肿瘤可能。
3.2 胆总管探查、T型管引流及支架植入:ENBD配合实施的胆总管探查一期缝合术与传统手术相比有较大优势,主要表现在:①摒弃T管而直接缝合胆总管,保证了胆道系统的完整性,避免了大量胆汁的流失;②避免长期带管出现的胆道出血坏死等并发症,减少了病人痛苦,缩短了术后住院时间,达到了微创治疗效果[3]。但它也有一定局限性,对病例选择要求高。T管引流也同样有它的优势,在急诊引流过程中作用显著,并为日后胆道残石预留通道,在预防胆道结石残留及胆道狭窄支架植入方面,有它不可比拟的优势。鉴于一期缝合关闭胆总管术后残石就意味着手术失败,故在胆总管探查手术中,特别是二次胆道探查中,必需严格掌握手术适应症。ENBD在胆道探查中的应用,为胆总管结石的治疗提出了一种新思路,但众所周知,传统手术放置T管的目的不只是针对胆管探查可能导致的并发症,更为重要的是为治疗残留结石留置通道。术中胆道经球囊扩张,支架的植入,为胆道良恶性狭窄的治疗提供新的治疗方法,并避免了部分病人行胆肠吻合手术的创伤[4]。
, 百拇医药
参考文献
[1] Cuschieri A,Lezoche E,Morino M,et al.Surg Endosc,1999,13(10):952
[2] Bose SM,Mazumdar A,Singh V.Surg Today,2001,31(1):45
[3] 李宁,秦明放,等.中国实用外科杂志,2003,(2):108
[4] 陈平安,朱安宁,等.中国内镜杂志,2001,7(6):49
作者单位:741000 甘肃省天水市第一人民医院, 百拇医药
胆总管结石是我国常见病,近年来,由于检查手段的不断完善及技术的提高,原发性胆总管结石的术前诊断趋于完善,术后残留结石发病率虽有下降,但胆总管继发性结石因胆囊结石发病率上升而有所增加。因此,胆总管结石仍是外科治疗胆道疾病的重点。我科自2002年2月至2009年2月共收治胆总管结石374例,其中70例病人经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiboy drainage ENBD)完成胆总管探查一期缝合术后疗效满意,304例行切开取石,T管引流,其中58例放置支架,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料: 术组374例,男192例,女182例;年龄25～61岁,平均56.4岁;均有反复发作胆管炎和黄疸病史,其中以急性化脓胆管炎(AOSC)就诊者174例,胆内管结石90例,梗阻性黄疸134例;经胰十二指肠内镜逆行胆胰管造形(ERCP)均证实为胆总管结石,其中单发78例,多发166例,肝内外胆管结石90例;224例为胆囊切除术后(1～16年),98例行胆总管探查T管引流术,12例为胆囊造口术,20例为BitrithⅡ式胃大部切除术。
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1.2 手术情况
1.2.1 病例选择:①经内镜取石失败者;②因胆道或上腹部有手术史无法行腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)或LCBE中转开腹;③合并肝管结石,本例187例。均有二次或二次以上手术病史。
1.2.2 内镜探查:本组112例,术前经ENBD探查46例AOSC置管2天后体温正常,自主症状消失,72例黄疸迅速消退,1周后血清总胆红素降至80μmol/L以下引流效果满意。
1.2.3 手术方法:根据病人术前检查的情况我们选择不同的方法进行胆总管探查,具体操作如下:经右上腹经腹直肌切口进腹,显露胆总和前壁并切开,探查中行胆道镜证实胆总管。结石并狭窄42例,经球囊扩张后放置10～16F塑料支架并放置22-26号T管引流;70例患者切开胆总管后,拉出ENBD导管,用取石钳直接取出,胆总管中上段结石、下端胆总管、左右肝管结石借助纤维胆道镜网篮,总导向钳夹反复冲洗方法取石后证实无残石,将鼻胆管重置胆总管内,用2-0或3-0无损伤缝线一期缝合。
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70例病人因系多发胆总管肝内外胆管结石,术中考虑残石并为治疗残留结石而留置通道,且其中40例为急性化脓性胆管炎并结石,出现感染中毒症状需急诊的手术,故考虑充分引流而放置T型管引流。
2 结果
本组374例全部完成胆总管取石,其中取石钳取石228例,纤维胆道镜取石63例,术中结石消除率93%,术后无胆漏膈下感染及胆管炎发生。
放置T管者平均住院9～18天出院,拔管时间20天～6月;放置ENBD一期缝合胆总管平均住院时间为7～10天,拔管时间平均5～7天。
3 讨论
近年来随着诊疗手段的不断完善,在胆总管探查术中特别是二次手术中,胆道内镜技术的开发应用以及腹腔镜的应用,微创治疗胆总管结石理念已被胆道外科医师所接受。传统胆道外科手术显然面临新技术的挑战,然而微创治疗也存在局限性,仍有部分病人需要实施开放性胆总管切开取石术[1],故在胆总管探查过程中的术式选择及决策就显得非常重要。
, http://www.100md.com
临床上胆总管结石常引起化脓性胆管炎,一经确诊,应及时在感染休克前完成胆道减压引流。当前ENBD是人们公认的基本减压手段,能迅速有效地解除胆道梗阻,清除脓性胆汁,减轻黄疸,预防结合,尽可能避免急诊手术给病人增加并发症的危险。
3.1 ENBD胆总管一起缝合术: 通过对胆道减压引流及造影明确肝内外胆管情况,术后作胆总管支架替代T管引流胆汁,保证胆总管良好愈合,防止胆漏,提供术后胆道探查途径,但必须严格掌握手术适应症[2],术前影像学检查提示结石分布在胆总管,肝管单发数量少。①胆总管直径超过1.2cm;②胆道造影与检查一致,无肝内胆管结石;③无胆总管肝总管狭窄改变;④术中能确定结石取净;⑤术中胆道镜探查胆道腔黏膜,经BD导管引流后无明显水肿充血及出血溃疡,无脓性絮状物及胆泥附着,可排除下段肿瘤可能。
3.2 胆总管探查、T型管引流及支架植入:ENBD配合实施的胆总管探查一期缝合术与传统手术相比有较大优势,主要表现在:①摒弃T管而直接缝合胆总管,保证了胆道系统的完整性,避免了大量胆汁的流失;②避免长期带管出现的胆道出血坏死等并发症,减少了病人痛苦,缩短了术后住院时间,达到了微创治疗效果[3]。但它也有一定局限性,对病例选择要求高。T管引流也同样有它的优势,在急诊引流过程中作用显著,并为日后胆道残石预留通道,在预防胆道结石残留及胆道狭窄支架植入方面,有它不可比拟的优势。鉴于一期缝合关闭胆总管术后残石就意味着手术失败,故在胆总管探查手术中,特别是二次胆道探查中,必需严格掌握手术适应症。ENBD在胆道探查中的应用,为胆总管结石的治疗提出了一种新思路,但众所周知,传统手术放置T管的目的不只是针对胆管探查可能导致的并发症,更为重要的是为治疗残留结石留置通道。术中胆道经球囊扩张,支架的植入,为胆道良恶性狭窄的治疗提供新的治疗方法,并避免了部分病人行胆肠吻合手术的创伤[4]。
, 百拇医药
参考文献
[1] Cuschieri A,Lezoche E,Morino M,et al.Surg Endosc,1999,13(10):952
[2] Bose SM,Mazumdar A,Singh V.Surg Today,2001,31(1):45
[3] 李宁,秦明放,等.中国实用外科杂志,2003,(2):108
[4] 陈平安,朱安宁,等.中国内镜杂志,2001,7(6):49
作者单位:741000 甘肃省天水市第一人民医院, 百拇医药