下腹部皮肤横纹切口腹腔镜肾切除术的配合体会
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[中图分类号]R69
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0013-02
[摘要]目的:探讨应用下腹部皮肤横纹切口腹腔镜下肾切除术的护理经验。方法:通过术前进行细致、充分的准备,术中熟练配合,术后密切观察症状,总结出手术护理配合的方法。结果:38例手术均顺利完成,切口均为甲级愈合。随访3～22个月均建在,未发现肿瘤转移,亦未见肿瘤复发。结论:对应用下腹部皮肤横纹切口在腹腔镜下肾切除术患者给予密切配合可确保手术顺利完成。
[关键词]下腹部皮肤横纹切口;腹腔镜;肾切除;配合
肾切除是泌尿外科的常见手术,传统的治疗方法损伤较大,而采用腹腔镜肾切除,感染机会少,并发症少,创伤小,且康复快等优点,近年来,我院对38例患者施行下腹部皮肤横纹切口腹腔镜肾切除术,经密切配合,精心护理,效果满意,下腹部皮肤横纹切口腹腔镜肾切除是一项新开展的手术,面临技术上的不断完善和更新,它需要护士熟练掌握腹腔镜议器和器械的性能及使用方法。医护之间的默契配合是手术成功的关键。现将护理配合体会报告如下:
1临床资料
本组38例,男23例,女15例。年龄42~68岁,平均54例。左侧16例,右侧22例。6例腰痛,3例反复发热,5例无痛性肉眼血尿而就诊,余24例为B超,CT发现。腹部均未扪及包块。38例均行CT,IYU,逆行尿路造影或输尿管镜检查等检查诊断。
2结果
本组38例手术顺利,病人切口全部甲级愈合。手术时间为90-225分钟,术后镇痛8例,术后2~3天进食,均于术后下床活动,术后5例切口渗液及局部红肿,3例肥胖病人切口脂肪液化,给及时更换敷料及酒精湿敷治愈。术后住院5~8天,平均6天。病理报告肾透明细胞癌22例,肾乳头状癌1例,嫌色细胞癌2例。术后随访3~22个月,平均12个月,均健在,33例肿瘤患者未发现肿瘤种植转移,亦未见肿瘤复发。
3手术护理
3.1术前访视:手术前一天,巡回护士去病房访视患者,了解患者病情,及其生理、病理、术前准备情况,药物过敏史,有无活动的假牙等,通过积极与病人及家属的沟通,介绍手术室的环境,手术方法,麻醉方法,手术体位,手术的优越性,解除思想压力,让患者在术前有充分的心理准备,同时增加配合手术的信心,帮助患者以良好的状态接受手术治疗。
3.2术前器械准备:30°10mm电子腹腔镜、气腹针、Trocar、无损伤抓钳、分离钳、超声刀、钛夹钳、腔镜持针器、冲洗管路、标本袋、及腹腔镜手术配套的基础器械及布类包。
3.3仪器的准备:由于此类手术仪器设备较多,因此手术前将各种仪器合理安排,摆放在适当位置,并检查其性能,术前连接监视器、摄像系统、冷光源、电刀、气腹机,确保完好无损。使腹腔镜系统处于良好的待机状态。
3.4病人的准备:病人入室后,与洗手护士、麻醉师、手术医师核对病人相关信息,无误后立即建立静脉输液通路,协助麻醉师行气管插管,麻醉成功后,为病人留置导尿。
3.5体位的准备:患者侧卧位,健侧在下,升高腰桥,患侧下肢稍向前伸直,健侧下肢髋膝屈曲,两膝间垫软枕,防止压伤,用约束带固定。骨盆前后用骨盆固定器固定,中间垫软枕,让病人健侧卧位70°,并且避免身体向一侧倾斜,从而达到良好的术野暴露,方便手术操作,固定上侧上肢支架,置于两侧腋窝约15mm的地方,防止臂丛神经及血管受压损伤,下侧手臂用海绵包裹,成屈曲状,固定于床单内,可以避免手术时间长,而造成的手部下垂肿胀[1]。
3.6手术配合:所有病例全麻成功后健侧700卧位,腰部垫高。单纯肾切除和根治性肾癌切除术为经腹腔入路。腹腔镜Trocar置于患侧锁骨中线平脐位置(A点),操作器械Trocar置于锁骨中线肋缘下(B点)和AB连线中点(C点)。左侧肾癌,用超声刀由肾脏下级平面切开Toldt线,向上至脾脏上缘,同样右侧至肝脏上缘平面,在膈肌下分离肾上级。显露腹侧Gerota筋膜,并沿生殖静脉分离肾静脉,肾动脉,远近端分别用钛夹夹闭切断。沿腰大肌表面分离Gerota筋膜,整块切除肾脏。将切除标本放入自制塑料袋,将袋子的口收紧,放置盆腔或下腹腔。创面彻底止血置乳胶管,自一Trocar穿刺口引出物体。然后改平卧位(头高脚低位,与水平成20~30度角)。取下腹正中央皮肤横纹切口,长为4~6cm。若标本较大可延长切口,依次切开皮肤,皮下组织及腹直肌前鞘,钝性上下分离切缘筋膜与腹直肌粘着部位3~4cm,钝性分离腹直肌,纵行切开腹膜将装有标本的袋取出,查看盆腔直肠陷窝有无积血,若有积血一并清除。依次缝合腹膜腹直肌前鞘及皮下组织,最后用3-0或4-0无创伤可吸收锋线皮内缝合关闭切口。缝合完毕后,切口处无线结外露,术后无需拆线。
肾盂癌及输尿管癌手术入路为腹膜后腹腔,腹腔镜下游离患侧肾脏及中,上段输尿管,切断肾蒂,切下肾脏放置盆底部腹膜后间隙,彻底止血,肾窝置乳胶管自一Trocar穿刺口引出体处。然后改平卧位取患侧下腹皮肤横纹切口,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜,钝性上、下分离切缘与腹直肌及腹内斜肌粘着部位3~4cm,沿腹直肌外缘进入,分离侧、后腹膜并与腹腔镜分离的后腹腔相通,将肾脏及中上段输尿管自切口取出,继续游离下段输尿管至膀胱,在距输尿管口2cm环行切除部分膀胱,即膀胱袖状切除[2]。将全部输尿管及输尿管开口部分膀胱连同肾脏取出。修补膀胱裂口,留置导尿管引流膀胱,切口缝合同上述根治性肾切除缝合方法。
3.7密切观察生命体征的变化:因为二氧化碳对血液动力学及呼吸内分泌有一定影响,应注意观察有无呼吸循环系统异常和皮下气肿的发生。防止患者出现低氧血症,由于二氧化碳容易导致高碳酸血症,应加强对二氧化碳浓度的监测,防止水、电解质、酸碱平衡失调的发生。
4讨论
4.11990年Glayman等[3]首次经腹腔途径施行了腹腔镜下肾切除术,并于次年首次采用腹腔镜技术治疗肾盂的移行细胞癌。随后应用腹腔镜行肾切除越来越广泛,特别是二十一世纪以来,随着腹腔镜技术和器械的进步,腹腔镜下根治性肾切除术逐渐成为治疗肾肿瘤的有效方法[4-6]。但传统的腹腔镜肾切除术后标本的处理多采用标本袋,再切开扩大穿刺点取出,辅助切口达7~10cm,或者用组织粉碎器粉碎取出,粉碎取出肿瘤种植发生率高。因此取标本的切口多在易暴露处,且仍有部分肌肉切断,创伤较大。我们根据腹腔镜手术特点,复习并探讨了下腹部皮肤横纹切口处的局部解剖;下腹部皮肤横纹切口位于耻骨联合上缘Pfannenstiel皱襞,容易被阴毛遮盖;皮下组织层的血管分布少,浅筋膜内有腹壁浅动脉,浅淋巴管和皮神经通行。下腹壁有两条大的皮下动脉,即腹壁浅动脉和外侧旋髂浅动脉走行于浅筋膜的浅、深两层之间,彼此相互吻合成网络。该切口张力低,为纵切口的40~60%,在躯干弯曲或双膝屈曲时缝线拉力几乎等于零。该切口皮下脂肪薄操作简单,易愈合。
4.2该手术切口优点:(1)对切口区的血管,神经损伤小,减少了术中出血和因血管结扎引起的组织缺血;对肌肉钝性分离,减少肌肉损伤,出血少。(2)切口美观,隐蔽。由于此切口位于下腹部皮肤自然皱褶内,皮内缝合的疤痕纤细,易被腹壁皱褶或阴毛遮盖,不象纵行切口缝合后两侧的针孔近期观似“蜈蚣”的感觉;符合绝大多数病人心理要求;特别是疤痕体质的病人,在保持体表美观方面是非常理想的 ......
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