不同类型心脑合并症典型病例分析(1)
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[中图分类号]R54
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0100-02
临床上常见心、脑血管疾病在一个患者身上同时发生或先后发生,形成心脑合并症。合并症的发病程度因人、因时而异,严重者可致心脑双梗死。心、脑血管疾病先后发生的,既有心血管疾病诱发脑血管疾病,也有脑血管疾病继发心血管疾病,在治疗这种疾病时,一定要注意防治那种疾病,不能顾此失彼。现对我们在临床实践中碰到的5例不同类型心脑合并症的典型病例进行分析,从中可以看到一些值得汲取的经验教训。
1临床资料
例1女性,58岁。以劳累后心前区疼痛、心悸,胸闷大汗伴恶心、呕吐3小时急诊入院。平素有高血压病史。查体:R18次/分,BP100/80mmHg,神差,精神极差,面色苍白,抬入病房,查体合作,口唇苍白,双肺听诊正常,HR56次/分,律齐,未闻及杂音,肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。心电图示:窦性心动过缓,急性下壁心肌梗塞;急查心肌酶CK1345U/L;AST201U/L;LDH383U/L。诊断:急性下壁心肌梗死。入院第二天,突然失语,口角歪斜,右上下肢肌力0级,急行颅脑CT显示:左侧额叶、左侧基底节区及右额多发性梗塞,诊断多发性脑梗塞,同时应用脑细胞保护剂、脱水剂等治疗,后患者突然出现呼吸骤停,面部、口唇青紫,心音听不到,血压测不到,心电监护示HR50次/分,瞳孔放大,立即进行抢救,给予气管插管,人工呼吸,胸外心脏按压,静推呼吸兴奋剂、肾上腺素、阿托品、利多卡因,并另建一路输液道路,应用多巴胺升压,予电除颤4次,抢救无效,宣告死亡。死亡原因:急性心肌梗死,心源性休克,脑梗塞。
例2男,66岁。活动后胸闷气喘3年余,加重半月。查体P68次/分,R20次/分,BP120/90mmHg,精神差,口唇轻度紫绀,双肺底可闻及大量湿罗音,心前区无隆起,心界扩大,HR77次/分,律绝对不齐,肝肋缘下6cm,压痛,双肾无叩击痛,双下肢指凹性水肿,生理反射存在,病理性反射未引出。心电图:心房颤动;心肌呈缺血性改变。彩超示全心增大,主动脉增宽,左室舒张及收缩功能减退;左室壁运动幅度弥温性减低;B超示肝静脉扩张,胆囊增厚。入院诊断:冠心病、缺血性心肌病,心律失常、心房纤颤,左前分支传导阻滞,心功能IV。给吸氧、扩血管、强心利尿等药物治疗,精神好转,饮食睡眠可,下床活动亦无明显胸闷、气喘,左肺底湿罗音减少,双下肢水肿消失,病情好转。入院15天,患者突然出现言语不清,双目向左侧凝视,右侧上下肢肌力I级。急查颅脑CT,未发现明显异常。发病6小时后头颅CT示左侧顶深部梗塞。给予扩张脑血管、抗凝等药物应用,病情稍好转,右侧上下肢肌力III级。于第四日凌晨突然血压下降,全身皮肤湿冷,立即给予多巴胺应用后,血压渐升至110/60mmHg,体温上升至38.6℃,呼吸血压尚平稳,10时突然胸闷、气促、呼吸急促,表浅,氧饱和度降至89%,皮肤湿冷,血压测不到,立即行心电图检查示:心房纤颤,心肌梗死待排,心率145次/分,立即给予西地兰0.25mg静注,低分子右旋糖酐500ml加川芎嗪静滴,多巴胺维持,患者意识模糊,嗜睡状态,心率波动在126~148次/分之间,呼吸急促,表浅;1小时后,患者处于深昏迷状态,双侧瞳孔等大D≈2mm,对光反应消失,生理反射消失,血压降至70/40mmHg,心室率140次/分,急查心肌酶CTOT758U/L,LDH873U/L,CK247U/L,急性心肌梗死诊断成立,家属放弃治疗,病危出院,出院诊断:冠心病,缺血性心肌病,心律失常、心房纤颤,心功能IV级,脑梗塞,急性心肌梗死,心源性休克。
例3男,73岁。因活动性胸闷,气喘伴咳嗽、咳痰10余天入院。10余天前,患者受凉后出现咳嗽、咯痰,服止咳药物后不见减轻,接连出现活动性胸闷、气喘症状,逐渐加重,夜间不能平卧休息,稍动即喘。做心电图示:(1)窦性心动过速;(2)较频发房性早博;(3)室内传导阻滞。以“冠心病”收住入院。既往有胸腔积液病史10年,咳嗽、咯痰史10年余,冬春季加重。查体:T37℃,P86次/分,R20次/分,BP160/90mmHg,眼睑无水肿,巩膜无黄染,口唇紫绀,颈无抵抗,颈静脉怒张,桶状胸,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音及湿罗音,心界不大、心律不齐、有早博,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软、无压痛,肝脾、肋缘下未触及,肝颈静脉回流症阳性,双下肢轻度指凹性水肿。血常规示:WBC21.6×109/L。心脏彩超:左室舒张功能减退。初步诊断:(1)冠心病,心律失常,频发房性早博,心功能IV级;(2)慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染;(3)高血压I级,高危。给吸氧,卧床休息,给予抗感染、扩管、利尿、解疼、平喘等药物治疗。入院第四天,患者头晕、恶心、呕吐。查体:言语不利,右侧鼻唇沟变浅,伸舌略左偏。做头颅CT检查示:右侧脑梗塞,给脑细胞保护剂、活血化瘀等药物治疗后,住院几日,症状缓解,好转出院。
例4男,77岁。劳累后胸闷气短2个月。心电图示心房纤颤,心室率40次/分,完全性右束支传导阻滞。既往高血压史10余年。R18次/分,神志清,时有烦燥,反应迟钝,记忆力定向力稍差,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,胸廓略呈桶状,两肺底有细湿性罗音,以左肺底为差。心界大,心率40次/分,律绝对不齐,心尖区可闻及收缩期3级吹风样杂音,腹软,左上腹压之不适,未扪及包块。双下肢无浮肿,血常规WBC12.0×109/L,心脏彩超示左右心室、左房增大,二尖瓣相对关闭不全;主动脉瓣关闭不全(中度)。诊断:(1)缺血性心肌病,心律失常,慢性心房纤颤,心功能三级。(2)高血压病III级。镇静吸氧心电监护,扩血管,利尿、减轻心脏前后负荷;增强心肌收缩力;纠正心律失常。入院第二天患者出现烦躁不安,说胡话,行为异常。心率40次/分,查房认为出现说胡话、烦躁可能为心功能不全,心率慢,导致脑细胞灌注不足所致,遂停用扩血管药物,给予营养心肌药物、654-2片及生脉等口服以提高心率、血压,改善心功能,使患者心率维持在46~50次/分,烦躁减轻,反应仍迟钝,定向力尚可。治疗数日后好转出院。
例5男,68岁。以突发言语不清伴右侧肢体无力1天主诉入院,CT示,左侧丘脑及双侧顶深部多发性梗塞,查体T36℃,R19次/分,P60次/分,BP160/90mmHg,神志清,精神差,言语不清,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光反射存在;右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,右上下肢肌力I级,右巴氏征阳性,给吸氧、抗凝、扩血管、营养脑细胞等药物治疗,症状有所缓解。住院第5天,患者排便时突然出现心慌、胸闷、呼吸急促、口唇紫绀,急做心电图示急性前间壁心肌梗塞,频发室性早博,急查心肌酶CK830U/L,LDH344U/L,CTOT80U/L,诊断:急性心急梗死,心律失常,室性早博 ......
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