老年髋部骨折合并多种内科疾病时围手术期的治疗观察(2)
能差，酸碱电解质紊乱；(6)肝肾功能差，伴严重低蛋白血症；(7)有严重脑神经功能障碍；(8)出血性疾病。当上述并存症经治疗，一经改善，即行手术治疗，而对短期内难以稳定的并存症，拖延时间，长期卧床，反而不利，可在积极治疗的同时，慎重而不失时机地选择手术。
麻醉方式也是术前一个重要问题，在国人髋部骨折通常采用局麻、连续硬膜外麻醉及全麻三种方法。我们主张应用连续硬膜外麻醉为主，因这种方法，止痛效果良好，对全身干扰较小，术后管理相对较好，恢复快。但连续硬膜外麻醉也有其特点，对高龄老年人应用同时也应引起注意。但由于其阻滞范围较广泛，易引起较重的物质循环抑制，且该麻醉药物吸收人血的速度较快，应注意该局麻药对血管扩张而引起血压方面的问题。在应用全麻手术时，要特别注意术后管理，因为老年人多有潜在酸中毒，要注意充分给氧，保证麻醉安全，术后预防肺部感染。
手术方法的选择也是术前应该重点考虑的问题之一，对老年髋部骨折的手术方法，虽然有多种方法，但应当遵循简单、可靠、手术医师操作熟练的方法，尽量缩短手术时间，减少麻醉和手术创伤对病人机体的影响。本组病例中主要讨论老年髋部骨折方面的治疗，手术方式主要是关节置换及内固定，对于患者年龄相对较轻的股骨颈骨折病例，全身耐受能力较好的，我们认为选择全髋关节置换术更恰当。否则，选择双动头股骨头置换术，可以明显节约手术台上的时间，减少术中出血及麻醉时间，有利于患者的恢复。对于脑卒中等疾病引起患者肌力及肌张力不平衡时，我们都选择了股骨头置换手术，而且对于此类病人，我们均采用前外侧入路，目的是从根本上降低人工关节脱位的发生率。有较严重的骨质疏松，宜采用骨水泥固定假体；对年龄较小、骨质疏松不明显及预期寿命较长者可用非骨水泥固定。对于股骨粗隆间骨折病例，则采用股骨近端髓内钉固定(PFN)或动力髋部钉板固定(DHS)内固定，均采用外侧入路。
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3.2 术中及术后相关处理：手术方案的选择除遵循简单、可靠的原则外，还要考虑手术医师操作的熟练程度，这样就尽可能的缩短手术操作时间，减少麻醉及手术操作过程给病人机体带来的影响，降低并发症的发生。本组手术者有丰富骨科手术经验，本组全髋人工关节置换手术时间平均在90分钟左右，股骨头置换手术时间平均在55分钟左右，股骨粗隆间内固定PFN钉平均在50分钟左右，DHS钉在45分钟左右，三枚多钉固定在30分钟左右。对于手术经验不是很丰富的医师而言，在处理合并多种内科疾病的老年髋部骨折的病例，应适当选择病例。本组病例术中出血也相对较少，全髋置换术在350ml左右，股骨头置换术在200ml左右，股骨近端髓内钉固定(PFN)或动力髋部钉板固定(DHS)在180ml左右。术中局部镇痛，尽量不留置PCA镇痛泵，避免术后低血压的发生。
术后应严密观察病情变化，尤其注意血常规及生化电解质及血气分析的相关指标，及时作出相应的对症治疗措施，同时继续处理术前各种并存疾病。护理方面应注意患者早期坐起、翻身、拍背、鼓励主动咳嗽，活动肢体。以上几方面是预防肺部感染、褥疮、静脉血栓的最简单有效方法。术后是否应用止血药物，许多学者作了不同的尝试，但代价是惨重的，最早遇到的两例高龄髋部骨折术后病人，术后给于止血敏、止血芳酸等药物，在术后三至五天病人出现多发性脑梗塞，虽经积极治疗，但最后病人死于脑梗塞造成的呼吸循环衰竭。我们的经验是术中彻底止血，术后服用常规剂量阿斯匹林或改善血凝结的药物，降低血液粘稠度，并定期监测凝血功能，取得良好疗效。在本组病例中，有一例患者术后并发全身血管内弥漫性凝血(DIC)后抢救无效死亡，分析原因主要是患者术后肺部功能未明显改善并急于安排了手术，血氧饱和度一直在88～90%左右，术后引发严重酸中毒，且术后未及时给予相关处理，后导致DIC，主观原因还是我们在处理合并多种内科疾病的老年患者围手术期管理不到位，导致惨重的后果。
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术后立即行足底A/V泵及下肢持续被动活动器(CPM)治疗能很好地促进关节功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。早期积极的康复功能康复，对促进患者全身状况的恢复有明显帮助。在术后两周后可以给予应用降钙素预防及治疗骨质疏松及止痛，需要强调的是积极治疗骨质疏松症，防止骨量的进一步丢失，对预防其他部位发生骨折以及预防置人假体的松动有重要意义。
总之，对合并多种内科疾病的老年髋部骨折的治疗，年龄不再是决定手术的唯一因素，应根据患者实际情况全面考虑，对全身健康状况作出综合评价，在积极治疗内科并存病的情况下，待全身情况良好时，按照原则出发，慎重而不失时机地选择手术，重视围手术期的处理，绝大部分此类患者都可以通过手术关，并且能安全度过围手术期，取得良好手术疗效。
参考文献
[1]刘长贵，罗先正，王树伟，80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗[J]，中华老年医学杂志，1992，11：269～271
[2]唐建东，刘朔风，杨锦媚，人工关节置换治疗脑卒中后患侧股骨颈骨折[J]，中国矫形外科杂志，2007，15(16)：1217-1218
[3]卫小春，髋关节置换一老年股骨颈骨折的有效治疗方法[J]，中华医学杂志，2005，85：3243-3244
[4]高佃华，手术治疗高龄(≥80岁)老年人髋部骨折影响因素及对策的探讨[J]，中国作残医学，2007，15(1)：33-34
, 百拇医药(谢浩强 高兴华 侯之启)
麻醉方式也是术前一个重要问题，在国人髋部骨折通常采用局麻、连续硬膜外麻醉及全麻三种方法。我们主张应用连续硬膜外麻醉为主，因这种方法，止痛效果良好，对全身干扰较小，术后管理相对较好，恢复快。但连续硬膜外麻醉也有其特点，对高龄老年人应用同时也应引起注意。但由于其阻滞范围较广泛，易引起较重的物质循环抑制，且该麻醉药物吸收人血的速度较快，应注意该局麻药对血管扩张而引起血压方面的问题。在应用全麻手术时，要特别注意术后管理，因为老年人多有潜在酸中毒，要注意充分给氧，保证麻醉安全，术后预防肺部感染。
手术方法的选择也是术前应该重点考虑的问题之一，对老年髋部骨折的手术方法，虽然有多种方法，但应当遵循简单、可靠、手术医师操作熟练的方法，尽量缩短手术时间，减少麻醉和手术创伤对病人机体的影响。本组病例中主要讨论老年髋部骨折方面的治疗，手术方式主要是关节置换及内固定，对于患者年龄相对较轻的股骨颈骨折病例，全身耐受能力较好的，我们认为选择全髋关节置换术更恰当。否则，选择双动头股骨头置换术，可以明显节约手术台上的时间，减少术中出血及麻醉时间，有利于患者的恢复。对于脑卒中等疾病引起患者肌力及肌张力不平衡时，我们都选择了股骨头置换手术，而且对于此类病人，我们均采用前外侧入路，目的是从根本上降低人工关节脱位的发生率。有较严重的骨质疏松，宜采用骨水泥固定假体；对年龄较小、骨质疏松不明显及预期寿命较长者可用非骨水泥固定。对于股骨粗隆间骨折病例，则采用股骨近端髓内钉固定(PFN)或动力髋部钉板固定(DHS)内固定，均采用外侧入路。
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3.2 术中及术后相关处理：手术方案的选择除遵循简单、可靠的原则外，还要考虑手术医师操作的熟练程度，这样就尽可能的缩短手术操作时间，减少麻醉及手术操作过程给病人机体带来的影响，降低并发症的发生。本组手术者有丰富骨科手术经验，本组全髋人工关节置换手术时间平均在90分钟左右，股骨头置换手术时间平均在55分钟左右，股骨粗隆间内固定PFN钉平均在50分钟左右，DHS钉在45分钟左右，三枚多钉固定在30分钟左右。对于手术经验不是很丰富的医师而言，在处理合并多种内科疾病的老年髋部骨折的病例，应适当选择病例。本组病例术中出血也相对较少，全髋置换术在350ml左右，股骨头置换术在200ml左右，股骨近端髓内钉固定(PFN)或动力髋部钉板固定(DHS)在180ml左右。术中局部镇痛，尽量不留置PCA镇痛泵，避免术后低血压的发生。
术后应严密观察病情变化，尤其注意血常规及生化电解质及血气分析的相关指标，及时作出相应的对症治疗措施，同时继续处理术前各种并存疾病。护理方面应注意患者早期坐起、翻身、拍背、鼓励主动咳嗽，活动肢体。以上几方面是预防肺部感染、褥疮、静脉血栓的最简单有效方法。术后是否应用止血药物，许多学者作了不同的尝试，但代价是惨重的，最早遇到的两例高龄髋部骨折术后病人，术后给于止血敏、止血芳酸等药物，在术后三至五天病人出现多发性脑梗塞，虽经积极治疗，但最后病人死于脑梗塞造成的呼吸循环衰竭。我们的经验是术中彻底止血，术后服用常规剂量阿斯匹林或改善血凝结的药物，降低血液粘稠度，并定期监测凝血功能，取得良好疗效。在本组病例中，有一例患者术后并发全身血管内弥漫性凝血(DIC)后抢救无效死亡，分析原因主要是患者术后肺部功能未明显改善并急于安排了手术，血氧饱和度一直在88～90%左右，术后引发严重酸中毒，且术后未及时给予相关处理，后导致DIC，主观原因还是我们在处理合并多种内科疾病的老年患者围手术期管理不到位，导致惨重的后果。
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术后立即行足底A/V泵及下肢持续被动活动器(CPM)治疗能很好地促进关节功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。早期积极的康复功能康复，对促进患者全身状况的恢复有明显帮助。在术后两周后可以给予应用降钙素预防及治疗骨质疏松及止痛，需要强调的是积极治疗骨质疏松症，防止骨量的进一步丢失，对预防其他部位发生骨折以及预防置人假体的松动有重要意义。
总之，对合并多种内科疾病的老年髋部骨折的治疗，年龄不再是决定手术的唯一因素，应根据患者实际情况全面考虑，对全身健康状况作出综合评价，在积极治疗内科并存病的情况下，待全身情况良好时，按照原则出发，慎重而不失时机地选择手术，重视围手术期的处理，绝大部分此类患者都可以通过手术关，并且能安全度过围手术期，取得良好手术疗效。
参考文献
[1]刘长贵，罗先正，王树伟，80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗[J]，中华老年医学杂志，1992，11：269～271
[2]唐建东，刘朔风，杨锦媚，人工关节置换治疗脑卒中后患侧股骨颈骨折[J]，中国矫形外科杂志，2007，15(16)：1217-1218
[3]卫小春，髋关节置换一老年股骨颈骨折的有效治疗方法[J]，中华医学杂志，2005，85：3243-3244
[4]高佃华，手术治疗高龄(≥80岁)老年人髋部骨折影响因素及对策的探讨[J]，中国作残医学，2007，15(1)：33-34
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