在2007年5月前，我科晚班护士在发药过程中时有将药发错的情况，虽未造成严重的后果，但毕竟是差错，为减少或杜绝该类事情的发生，通过对当班人的调查了解，得出差错易发的原因，并在全体科室成员的讨论后及时采取相应的对策，使得差错得以减少。

    在调查后得出，差错易发的原因主要有：

    (1)相邻床位之间的病人间。即将X床病人的药发给X±1床患者。大致情况是两患者一位按时吃，另一位要求过会吃，当两患者吃药时间需求突然变动时，差错在此易发，尤其是长时间住院的病人。

    (2)发药时护士的体位不当。护士在发药时，由于劳累疲劳或随意，采用坐位或侧位，使得眼药瓶与患者三者不在一条直线上，注意力不集中 ......