23例伪膜性肠炎内镜与临床特征研究
[摘要] 目的通过对抗生素所引起的伪膜性肠炎的临床与内镜表现进行分析,总结临床与内镜检查特点,提高诊治水平。方法对2005-2009年我院诊治的23例伪膜性肠炎病例的临床资料进行回顾性分析。结果23例患者经结肠镜检查而确诊,经甲硝唑/万古霉素等治疗,全部病例均治愈,未发生严重并发症。结论广谱抗生素易引起伪膜性肠炎,有腹泻腹痛等临床表现者,应结合内镜检查早期诊断,甲硝唑/万古霉素是治疗伪膜性肠炎的有效药物。
中图分类号:R574文献标识码:A文章编号:1005-0515(2010)02-106-03
伪膜性肠炎是一种主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎性反应,多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调,难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖,产生毒素而致病[1]。该病多发生于老年、重症、免疫功能低下及外科大手术后等患者,病情较严重,处理不当则病死率较高。近年来,随着抗生素的广泛应用,使得该病发生有增多的趋势。现结合我院诊治的23例患者,就其内镜及临床特征进行探讨。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料23例患者系我院2005-2009年收治的住院患者,病例入选标准:发病前1周内有使用抗生素史;临床有腹泻,3次/天以上;结肠镜检查有伪膜样改变,或用万古霉素/甲哨唑治疗有效。
本组23例患者中,男13例,女10例,年龄52-87岁,平均年龄(66.55±16.35)岁。其中,脑血管意外5例,慢阻肺8例,骨折6例,长期卧床4例。腹泻前所用抗生素为头孢类12例,喹诺酮类6例,克林霉素5例。抗生素药物的使用剂量均按说明书要求,在使用抗生素是发生腹泻的有16例,停止使用抗生素后发生腹泻的有7例。腹泻前抗生素应用时间5-17天,平均(12.25±5.35)天。
1.2临床表现:腹泻:全部病例均有水样腹泻,每日3-20次,其中呈黄绿色17例,海蓝色3例,粘液脓血便3例,大便中可见膜状漂浮物4例。腹痛:18例脐周及中下腹隐痛。20例有轻至中度腹胀。19例有发热,体温37.5-39.5℃。大部分患者在病变初期肠鸣音亢进,部分病例随着病情的加重,肠鸣音渐减弱弱,1例出现腹膜刺激征。
, 百拇医药
1.3实验室检查:血常规检查:所有病例均有血白细胞总数及中性粒细胞数增高。粪便常规检查:初期可正常或有少量红细胞及少量白细胞,后期粪潜血多为阳性。粪便常规培养均为阴性,真菌培养均为阴性。
1.4内镜表现:23例均行结肠镜检查,结肠镜分型:轻型5例,乙状结肠、直肠粘液可见散在充血水肿斑,充血斑上有点状伪膜;中度16例,表现为散在分布、大小不等的微隆起斑片,表面覆盖黄白苔样伪膜且不易剔除,周围红晕,病灶间粘膜正常;重度2例,表现为降结肠以下肠粘膜及直肠密集分布融合性不规则片状伪膜病灶,伪膜厚,用细胞刷剔除伪膜后,可见其下肠粘膜充血、糜烂、出血和浅溃疡,病变周围粘膜充血。
1.5病理结果:23例患者行组织活检。组织学表现为粘膜隐窝上皮分泌亢进,粘液充塞隐窝腔,伴多量中性粒细胞浸润,并由白细胞、纤维素、慢性炎症细胞和坏死脱落的上皮碎片形成伪膜,堵塞隐窝品,覆盖在炎症的粘膜上,状似蘑菇云。
, 百拇医药 1.6处理方法:所有病例均停用抗生素,给予口服甲硝唑,或万古霉素。病情重、有腹膜炎者口服万古霉素加静脉滴注甲硝唑。所有患者同时口服双歧杆菌类药物调整菌群失调,使用多种维生素,加强支持治疗,维持水电解质代谢及酸碱平衡。
2 结果
23例患者全部治愈,其中18例用药2天后症状明显好转,7天后症状消失,复查结肠镜见病变完全消失,5例患者口服万古霉素7天后,症状完全消失,停药3天后症状复发,再次口服万古霉素后治愈。无死亡病例。
3 讨论
伪膜性肠炎最早的报道见于1893年,近40年报告的伪膜性肠炎大部分是抗生素引起的,在50年代,曾经认为是应用抗生素以后,肠道菌群失调,金黄色葡萄球菌繁殖造成的,1977年以后研究证明这种疾病是难辨梭状芽胞杆菌的毒素引起的[1、2]。抗生素引起的伪膜性肠炎主要发生于结肠,非抗生素引起的伪膜性肠炎和葡萄球菌性肠炎较常侵及小肠。近年来,由于抗生素的广泛应用,伪膜性肠炎的发病率上升。临床上大多发生在应用抗生素治疗5-10天后,也可早到数小时或迟至停药后4-6周。几乎所有的抗菌药物都能诱发产生伪膜性肠炎,以克林霉素、林可霉素、头孢菌素最为常见。近年来由喹诺酮类药物引起的也较多见,联合应用抗生素比单一使用抗生素发生此病概率更高。应用抗生素治疗后出现腹泻特别是有粘液状、绿色、酸臭味的水样便时均要考虑本病的可能[3]。
, 百拇医药
腹泻是本病首发和主要症状,多为数次至数十次的水样便,重症可呈海蓝色水样便,混有脱落的伪膜甚至伪膜管型,少有脓血便,约2/3患者发生在使用抗生素时,1/3患者在停药后的1周内,最长的有在停抗生素后6周才发生。也有些尸检证实的伪膜性肠炎生前并无腹泻[4]。腹痛也是本病常见症状,通常中下腹部痛,多为钝痛,少数腹痛很剧烈,易被误诊为急腹症以致手术。其次,腹胀也是较常见的症状,常较重。部分病例伴低热,少数可高达40℃。病情严重者可发生重度脱水、电解质紊乱、低血压、低蛋白血症、中毒性巨结肠、结肠穿孔以致死亡等。1980年以后难辨梭状芽胞杆菌引起的腹泻的大系列病例报告病情均较轻,可能由于早期的识别和治疗。本组病例治疗效果好,未发生严重并发症,与早期诊断与治疗有密切关系。
毒素鉴定是难辨梭状芽胞杆菌诊断的黄金标准,但因所需条件较高,多数医院难以开展。大便化验没有特异性,粪便涂片革兰氏染色也无作用,组织病理学检查无特异性,X线及CT检查诊断价值也不大。因此,目前内镜检查仍是诊断伪膜性肠炎最好的方法[5]。肠镜检查可在直肠、全结肠及回肠末端发现特征性病变。早期病变为散在的微小充血斑,微隆起于粘膜面。进一步的发展,充血斑扩大,中央部出现斑点状灰白色或棕褐伪膜,继而融合成数毫米至1厘米大小隆起的伪膜,周围常伴红晕。病灶间的粘膜常无明显炎症,重症病例伪膜可融合成片甚至形成管型,可排出体外,伪膜柔软不易剥离,剥离后可见粘膜有糜烂或浅溃疡。肠镜检查时结肠准备要细心,清除表面大量的粘液才能看见斑片,又要小心将斑片附着的蒂分离,取活检时也要注意标本完整。本组全部病例均是在腹泻后行结肠镜检查而确诊,因此,在有条件的医院,凡疑似本病时应尽可能适时行结肠镜检查协助诊断与治疗。
, http://www.100md.com
伪膜性肠炎一旦确诊,应立即停用原有抗生素,轻症患者停用相关抗生素后多能自愈。万古霉素和甲硝唑均是治疗伪膜性肠炎的有效药物,用药后48小时内症状改善。甲哨唑可静脉滴注,万古霉素不主张静脉用药,儿童一般不用甲哨唑。正常甩道菌群对难辨梭状芽胞杆菌有抑制和清除作用,因此尽快恢复肠道菌群能缩短抗生素的疗程和减少复发。口服双歧杆菌制剂(如培菲康、金双歧等)可调节肠道菌群,值得选择应用。积极对症支持治疗,补充多种维生素,维持水电解质代谢及酸碱平衡,对中、重症病例治疗有较大帮助。解痉药不利于毒素排出,且有诱发中毒性巨结肠的可能,应尽量避免应用。约有15%的患者在停药后几天至6周复发,再次应用万古霉素能消除复发症状[5]。
伴着广谱抗生素的大量应用,伪膜性肠炎的发生有上升趋势,掌握其临床表现及内镜检查特征,可早期诊断,及时治疗,可防治严重并发症及死亡病例的发生。
参考文献
[1] 王松花,杨继章,陈丽芳,等,药物所致结肠炎的研究进展. 河北医药,2008,20(1):100-101
, http://www.100md.com
[2] BartlettJG,Pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated colitis,In: Sleisenger MH, Fordrtan JS, eds, Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 5thed, Philadelphia, Saundets, 1993, 1174
[3] 朱军,刘建华,王凌云,等,抗生素相关性伪膜性肠炎的诊断与治疗.南方医科大学学报,2007,(4):556-557
[4] 赵东海,伪膜性肠炎的诊断-附14例尸检资料分析,中华内科杂志,1982,21:459
[5] 郑家驹; 周春立.伪膜性结肠炎的内镜、组织学特点及其治疗,中华消化内镜杂志,2007,(3):226-227, 百拇医药(刘三红)
中图分类号:R574文献标识码:A文章编号:1005-0515(2010)02-106-03
伪膜性肠炎是一种主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎性反应,多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调,难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖,产生毒素而致病[1]。该病多发生于老年、重症、免疫功能低下及外科大手术后等患者,病情较严重,处理不当则病死率较高。近年来,随着抗生素的广泛应用,使得该病发生有增多的趋势。现结合我院诊治的23例患者,就其内镜及临床特征进行探讨。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料23例患者系我院2005-2009年收治的住院患者,病例入选标准:发病前1周内有使用抗生素史;临床有腹泻,3次/天以上;结肠镜检查有伪膜样改变,或用万古霉素/甲哨唑治疗有效。
本组23例患者中,男13例,女10例,年龄52-87岁,平均年龄(66.55±16.35)岁。其中,脑血管意外5例,慢阻肺8例,骨折6例,长期卧床4例。腹泻前所用抗生素为头孢类12例,喹诺酮类6例,克林霉素5例。抗生素药物的使用剂量均按说明书要求,在使用抗生素是发生腹泻的有16例,停止使用抗生素后发生腹泻的有7例。腹泻前抗生素应用时间5-17天,平均(12.25±5.35)天。
1.2临床表现:腹泻:全部病例均有水样腹泻,每日3-20次,其中呈黄绿色17例,海蓝色3例,粘液脓血便3例,大便中可见膜状漂浮物4例。腹痛:18例脐周及中下腹隐痛。20例有轻至中度腹胀。19例有发热,体温37.5-39.5℃。大部分患者在病变初期肠鸣音亢进,部分病例随着病情的加重,肠鸣音渐减弱弱,1例出现腹膜刺激征。
, 百拇医药
1.3实验室检查:血常规检查:所有病例均有血白细胞总数及中性粒细胞数增高。粪便常规检查:初期可正常或有少量红细胞及少量白细胞,后期粪潜血多为阳性。粪便常规培养均为阴性,真菌培养均为阴性。
1.4内镜表现:23例均行结肠镜检查,结肠镜分型:轻型5例,乙状结肠、直肠粘液可见散在充血水肿斑,充血斑上有点状伪膜;中度16例,表现为散在分布、大小不等的微隆起斑片,表面覆盖黄白苔样伪膜且不易剔除,周围红晕,病灶间粘膜正常;重度2例,表现为降结肠以下肠粘膜及直肠密集分布融合性不规则片状伪膜病灶,伪膜厚,用细胞刷剔除伪膜后,可见其下肠粘膜充血、糜烂、出血和浅溃疡,病变周围粘膜充血。
1.5病理结果:23例患者行组织活检。组织学表现为粘膜隐窝上皮分泌亢进,粘液充塞隐窝腔,伴多量中性粒细胞浸润,并由白细胞、纤维素、慢性炎症细胞和坏死脱落的上皮碎片形成伪膜,堵塞隐窝品,覆盖在炎症的粘膜上,状似蘑菇云。
, 百拇医药 1.6处理方法:所有病例均停用抗生素,给予口服甲硝唑,或万古霉素。病情重、有腹膜炎者口服万古霉素加静脉滴注甲硝唑。所有患者同时口服双歧杆菌类药物调整菌群失调,使用多种维生素,加强支持治疗,维持水电解质代谢及酸碱平衡。
2 结果
23例患者全部治愈,其中18例用药2天后症状明显好转,7天后症状消失,复查结肠镜见病变完全消失,5例患者口服万古霉素7天后,症状完全消失,停药3天后症状复发,再次口服万古霉素后治愈。无死亡病例。
3 讨论
伪膜性肠炎最早的报道见于1893年,近40年报告的伪膜性肠炎大部分是抗生素引起的,在50年代,曾经认为是应用抗生素以后,肠道菌群失调,金黄色葡萄球菌繁殖造成的,1977年以后研究证明这种疾病是难辨梭状芽胞杆菌的毒素引起的[1、2]。抗生素引起的伪膜性肠炎主要发生于结肠,非抗生素引起的伪膜性肠炎和葡萄球菌性肠炎较常侵及小肠。近年来,由于抗生素的广泛应用,伪膜性肠炎的发病率上升。临床上大多发生在应用抗生素治疗5-10天后,也可早到数小时或迟至停药后4-6周。几乎所有的抗菌药物都能诱发产生伪膜性肠炎,以克林霉素、林可霉素、头孢菌素最为常见。近年来由喹诺酮类药物引起的也较多见,联合应用抗生素比单一使用抗生素发生此病概率更高。应用抗生素治疗后出现腹泻特别是有粘液状、绿色、酸臭味的水样便时均要考虑本病的可能[3]。
, 百拇医药
腹泻是本病首发和主要症状,多为数次至数十次的水样便,重症可呈海蓝色水样便,混有脱落的伪膜甚至伪膜管型,少有脓血便,约2/3患者发生在使用抗生素时,1/3患者在停药后的1周内,最长的有在停抗生素后6周才发生。也有些尸检证实的伪膜性肠炎生前并无腹泻[4]。腹痛也是本病常见症状,通常中下腹部痛,多为钝痛,少数腹痛很剧烈,易被误诊为急腹症以致手术。其次,腹胀也是较常见的症状,常较重。部分病例伴低热,少数可高达40℃。病情严重者可发生重度脱水、电解质紊乱、低血压、低蛋白血症、中毒性巨结肠、结肠穿孔以致死亡等。1980年以后难辨梭状芽胞杆菌引起的腹泻的大系列病例报告病情均较轻,可能由于早期的识别和治疗。本组病例治疗效果好,未发生严重并发症,与早期诊断与治疗有密切关系。
毒素鉴定是难辨梭状芽胞杆菌诊断的黄金标准,但因所需条件较高,多数医院难以开展。大便化验没有特异性,粪便涂片革兰氏染色也无作用,组织病理学检查无特异性,X线及CT检查诊断价值也不大。因此,目前内镜检查仍是诊断伪膜性肠炎最好的方法[5]。肠镜检查可在直肠、全结肠及回肠末端发现特征性病变。早期病变为散在的微小充血斑,微隆起于粘膜面。进一步的发展,充血斑扩大,中央部出现斑点状灰白色或棕褐伪膜,继而融合成数毫米至1厘米大小隆起的伪膜,周围常伴红晕。病灶间的粘膜常无明显炎症,重症病例伪膜可融合成片甚至形成管型,可排出体外,伪膜柔软不易剥离,剥离后可见粘膜有糜烂或浅溃疡。肠镜检查时结肠准备要细心,清除表面大量的粘液才能看见斑片,又要小心将斑片附着的蒂分离,取活检时也要注意标本完整。本组全部病例均是在腹泻后行结肠镜检查而确诊,因此,在有条件的医院,凡疑似本病时应尽可能适时行结肠镜检查协助诊断与治疗。
, http://www.100md.com
伪膜性肠炎一旦确诊,应立即停用原有抗生素,轻症患者停用相关抗生素后多能自愈。万古霉素和甲硝唑均是治疗伪膜性肠炎的有效药物,用药后48小时内症状改善。甲哨唑可静脉滴注,万古霉素不主张静脉用药,儿童一般不用甲哨唑。正常甩道菌群对难辨梭状芽胞杆菌有抑制和清除作用,因此尽快恢复肠道菌群能缩短抗生素的疗程和减少复发。口服双歧杆菌制剂(如培菲康、金双歧等)可调节肠道菌群,值得选择应用。积极对症支持治疗,补充多种维生素,维持水电解质代谢及酸碱平衡,对中、重症病例治疗有较大帮助。解痉药不利于毒素排出,且有诱发中毒性巨结肠的可能,应尽量避免应用。约有15%的患者在停药后几天至6周复发,再次应用万古霉素能消除复发症状[5]。
伴着广谱抗生素的大量应用,伪膜性肠炎的发生有上升趋势,掌握其临床表现及内镜检查特征,可早期诊断,及时治疗,可防治严重并发症及死亡病例的发生。
参考文献
[1] 王松花,杨继章,陈丽芳,等,药物所致结肠炎的研究进展. 河北医药,2008,20(1):100-101
, http://www.100md.com
[2] BartlettJG,Pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated colitis,In: Sleisenger MH, Fordrtan JS, eds, Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 5thed, Philadelphia, Saundets, 1993, 1174
[3] 朱军,刘建华,王凌云,等,抗生素相关性伪膜性肠炎的诊断与治疗.南方医科大学学报,2007,(4):556-557
[4] 赵东海,伪膜性肠炎的诊断-附14例尸检资料分析,中华内科杂志,1982,21:459
[5] 郑家驹; 周春立.伪膜性结肠炎的内镜、组织学特点及其治疗,中华消化内镜杂志,2007,(3):226-227, 百拇医药(刘三红)