盲肠造口在低位直肠癌保肛术的应用
中图分类号: R574.8文献标识码: B文章编号:1005—0515(2010)07—137—01
随着双吻合器技术的广泛应用以及对直肠癌生物学特性和直肠局部解剖认识的加深,使低位直肠癌的保肛率逐年提高。使用吻合器重建消化道常见的病发症为吻合口漏、狭窄和出血。自2005年10月～2009年10月,作者在12例低位直肠癌保肛术中采用蕈状导管吊置盲肠造口预防手术后吻合口漏的发生,取得了良好的临床效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料12例患者,男7例,女5例;年龄34～83岁,术前均行直肠镜或结肠镜及病理检查确认为直肠癌。肿瘤距肛缘4.5～7cm,平均5.75cm;肿瘤大体分型:溃疡型6例,隆起型5例,浸润型1例。病理分型:高分化腺癌8例,中分化腺癌3例,低分化腺癌1例。术后病理检查直肠上、下切缘均未发现癌细胞。
, 百拇医药 1.2 手术操作要点 12例患者均为同一组医生按照无瘤术及根治术的原则进行直肠肿瘤切除。应用国产TA(线型钉合器)和EEA(端端吻合器)行结直肠低位双钉合吻合术。注意事项:(1)遵从直肠系膜全切除(TME)原则,在骶前筋膜间隙中锐性解剖,要求直肠系膜切除需达肿瘤下5cm;(2)在肠系膜下动脉根部离断结扎动脉和静脉,应避免损伤在左侧输尿管及近端结肠血管弓,保证近端结肠的血供良好;(3)沿结肠边缘血管弓内侧切除乙状结肠系膜,使其尽量延长伸直,减小吻合口张力;(4)避免吻合过程中操作不当或粗暴操作;(5)吻合完毕后,在吻合口前后、左右浆肌层缝合4针,减小吻合口张力;(6)关腹前在盲肠部前外侧用1号线作荷包缝合,直径为2cm,周围置干净纱布,沿结肠带用其所长Allice提起肠壁,剪开肠壁约1～2cm,顺利置入F20～22号蕈状导管,收紧并结扎荷包线。在盲肠造口相对应腹壁处戳洞,顺利引出蕈状导管。将吊置造口部肠袢肌层和腹壁导管出口处周围腹膜分三个方向间断缝合,收紧缝线,使肠袢与腹壁紧密接触并固定。
2 结果
, 百拇医药
12例病人均恢复良好,无吻合口漏的发生;2例腹壁导管引流口处有少量粪汁溢出;3例带管期间右下腹有不适感,拔管后消失;蕈状导管引流袋于术后2～4d引流出少量粪汁及大量气体;术后第12～15d拔除引流管,2～5d腹壁瘘口自动愈合;全组病人拔管顺利。
3 讨论
吻合口漏是低位直肠癌切除使用吻合器发生的主要并发症和死亡原因之一,资料显示,低位直肠癌使用吻合器后有临床症状的吻合口漏发生率为2.7%～19%[1-2],而亚临床漏的发生率约为5.7%～10.8%[2]。
使用吻合器后发生吻合口漏的原因很复杂,常见原因:(1)吻合口张力过大 低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护,对抗张力耐受力差,容易引起吻合口漏。Aver-bach等[2]报道,在远端直肠长度不变情况下,随着近端结肠切除长度的增加,结直肠吻合口漏的发生率递增,说明吻合口张力过大是引起吻合口漏的主要原因之一。作者对低位直肠吻合者,近端结肠游离后其下端能超过耻骨联合4～6cm,多数病人吻合完毕后,肠道沿骶前呈自然无张力状态。另外在吻合口四周浆肌层缝合几针亦起到降低吻合口张力的效果;(2)吻合口血供不足 主要指吻合口远端或近端血运不良;(3)吻合器操作不当吻合器是否可靠、操作是否规范和熟练程度等都与术后吻合口漏发生有关。所以吻合前须认真检查吻合器,选择口径合适的吻合器以免造成部分肠壁的撕裂,使吻合器钉合不全,避免粗暴操作,注意吻合时两端肠管肠壁的裸化,切忌将阴道后壁等组织嵌入其中造成吻合不全或引起术后直肠阴道瘘;(4)其它原因 保持骶前引流通畅,减少骶前积液和感染的发生;加强全身营养支持,积极控制合并症,以利吻合口的愈合。
, 百拇医药
作者严格按上述要点进行实际操作,本文吻合口漏的发生率为7.4%。Montemurro[3]报道吻合术后直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容积聚是术后发生吻合口漏的重要因素之一。以往多采用经肛门置入肛管行吻合口近端肠管减压,由于放置肛管后患者肛门不适、不易固定、引流效果不佳等而影响疗效,且术后需每日扩肛1～2次,引流不及时、减压效果不确定。为此作者采用蕈状导管吊置盲肠造口预防低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生,36例患者无吻合口漏的发生,术后2～4d蕈状导管引流出大部分粪汁及气体,极大地减轻了吻合口的压力及局部粪汁污染,改善了吻合口周围的血循环,术后12～15d拔除蕈状导管,瘘管2～5d完全愈合。要使蕈状导管吊置盲肠造口安全有效,必须注意:(1)吊置造部肠袢应与腹壁膜紧贴缝合固定,术后粘连形成完整的瘘管。(2)导管一般选择G20～22号为宜,导管过细易堵塞,造成引流物渗漏、感染,引流效果差;导管较粗,导致腹壁瘘管愈合延长或不愈。(3)拔管切忌粗暴,以免引起患者疼痛和不适。
总之,蕈状导管吊置盲肠造口操作简单,易于管理。当其作用完成后,顺利拔除,瘘管可自行愈合,无需二次手术关瘘,减轻了患者痛苦和经济负担,值得临床推广。
, 百拇医药
参考文献
[1]Karanja ND,Corder AP,Bearn PO,et al.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum[J].Br J Surg,1994,81(8):1224-1226.
[2]Averbach AM,chang D,Koslowe p,et al.Anastomotic leak after double-stapledlow colorectal resection.An analysis of risk factors[J]. Dis Colon Rectum,1996,39(7):780-787.
[3]Montemurro s,Caliandro C,Ruggeri E,et al.Endoluminal pressure:risk factor for anastomotic dehiscence in rectal carcinoma. Preliminary results[J]. Chir Ital,2001,53(4):529-536., http://www.100md.com
随着双吻合器技术的广泛应用以及对直肠癌生物学特性和直肠局部解剖认识的加深,使低位直肠癌的保肛率逐年提高。使用吻合器重建消化道常见的病发症为吻合口漏、狭窄和出血。自2005年10月～2009年10月,作者在12例低位直肠癌保肛术中采用蕈状导管吊置盲肠造口预防手术后吻合口漏的发生,取得了良好的临床效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料12例患者,男7例,女5例;年龄34～83岁,术前均行直肠镜或结肠镜及病理检查确认为直肠癌。肿瘤距肛缘4.5～7cm,平均5.75cm;肿瘤大体分型:溃疡型6例,隆起型5例,浸润型1例。病理分型:高分化腺癌8例,中分化腺癌3例,低分化腺癌1例。术后病理检查直肠上、下切缘均未发现癌细胞。
, 百拇医药 1.2 手术操作要点 12例患者均为同一组医生按照无瘤术及根治术的原则进行直肠肿瘤切除。应用国产TA(线型钉合器)和EEA(端端吻合器)行结直肠低位双钉合吻合术。注意事项:(1)遵从直肠系膜全切除(TME)原则,在骶前筋膜间隙中锐性解剖,要求直肠系膜切除需达肿瘤下5cm;(2)在肠系膜下动脉根部离断结扎动脉和静脉,应避免损伤在左侧输尿管及近端结肠血管弓,保证近端结肠的血供良好;(3)沿结肠边缘血管弓内侧切除乙状结肠系膜,使其尽量延长伸直,减小吻合口张力;(4)避免吻合过程中操作不当或粗暴操作;(5)吻合完毕后,在吻合口前后、左右浆肌层缝合4针,减小吻合口张力;(6)关腹前在盲肠部前外侧用1号线作荷包缝合,直径为2cm,周围置干净纱布,沿结肠带用其所长Allice提起肠壁,剪开肠壁约1～2cm,顺利置入F20～22号蕈状导管,收紧并结扎荷包线。在盲肠造口相对应腹壁处戳洞,顺利引出蕈状导管。将吊置造口部肠袢肌层和腹壁导管出口处周围腹膜分三个方向间断缝合,收紧缝线,使肠袢与腹壁紧密接触并固定。
2 结果
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12例病人均恢复良好,无吻合口漏的发生;2例腹壁导管引流口处有少量粪汁溢出;3例带管期间右下腹有不适感,拔管后消失;蕈状导管引流袋于术后2～4d引流出少量粪汁及大量气体;术后第12～15d拔除引流管,2～5d腹壁瘘口自动愈合;全组病人拔管顺利。
3 讨论
吻合口漏是低位直肠癌切除使用吻合器发生的主要并发症和死亡原因之一,资料显示,低位直肠癌使用吻合器后有临床症状的吻合口漏发生率为2.7%～19%[1-2],而亚临床漏的发生率约为5.7%～10.8%[2]。
使用吻合器后发生吻合口漏的原因很复杂,常见原因:(1)吻合口张力过大 低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护,对抗张力耐受力差,容易引起吻合口漏。Aver-bach等[2]报道,在远端直肠长度不变情况下,随着近端结肠切除长度的增加,结直肠吻合口漏的发生率递增,说明吻合口张力过大是引起吻合口漏的主要原因之一。作者对低位直肠吻合者,近端结肠游离后其下端能超过耻骨联合4～6cm,多数病人吻合完毕后,肠道沿骶前呈自然无张力状态。另外在吻合口四周浆肌层缝合几针亦起到降低吻合口张力的效果;(2)吻合口血供不足 主要指吻合口远端或近端血运不良;(3)吻合器操作不当吻合器是否可靠、操作是否规范和熟练程度等都与术后吻合口漏发生有关。所以吻合前须认真检查吻合器,选择口径合适的吻合器以免造成部分肠壁的撕裂,使吻合器钉合不全,避免粗暴操作,注意吻合时两端肠管肠壁的裸化,切忌将阴道后壁等组织嵌入其中造成吻合不全或引起术后直肠阴道瘘;(4)其它原因 保持骶前引流通畅,减少骶前积液和感染的发生;加强全身营养支持,积极控制合并症,以利吻合口的愈合。
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作者严格按上述要点进行实际操作,本文吻合口漏的发生率为7.4%。Montemurro[3]报道吻合术后直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容积聚是术后发生吻合口漏的重要因素之一。以往多采用经肛门置入肛管行吻合口近端肠管减压,由于放置肛管后患者肛门不适、不易固定、引流效果不佳等而影响疗效,且术后需每日扩肛1～2次,引流不及时、减压效果不确定。为此作者采用蕈状导管吊置盲肠造口预防低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生,36例患者无吻合口漏的发生,术后2～4d蕈状导管引流出大部分粪汁及气体,极大地减轻了吻合口的压力及局部粪汁污染,改善了吻合口周围的血循环,术后12～15d拔除蕈状导管,瘘管2～5d完全愈合。要使蕈状导管吊置盲肠造口安全有效,必须注意:(1)吊置造部肠袢应与腹壁膜紧贴缝合固定,术后粘连形成完整的瘘管。(2)导管一般选择G20～22号为宜,导管过细易堵塞,造成引流物渗漏、感染,引流效果差;导管较粗,导致腹壁瘘管愈合延长或不愈。(3)拔管切忌粗暴,以免引起患者疼痛和不适。
总之,蕈状导管吊置盲肠造口操作简单,易于管理。当其作用完成后,顺利拔除,瘘管可自行愈合,无需二次手术关瘘,减轻了患者痛苦和经济负担,值得临床推广。
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参考文献
[1]Karanja ND,Corder AP,Bearn PO,et al.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum[J].Br J Surg,1994,81(8):1224-1226.
[2]Averbach AM,chang D,Koslowe p,et al.Anastomotic leak after double-stapledlow colorectal resection.An analysis of risk factors[J]. Dis Colon Rectum,1996,39(7):780-787.
[3]Montemurro s,Caliandro C,Ruggeri E,et al.Endoluminal pressure:risk factor for anastomotic dehiscence in rectal carcinoma. Preliminary results[J]. Chir Ital,2001,53(4):529-536., http://www.100md.com