浅谈新生儿急性肾功能衰竭的基础研究(2)
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4.1 出生后48小时无尿或出生后少尿(每小时<1ml/kg)或无尿(每小时<0.5ml/kg)。
4.2 氮质血症,Scr(血清肌酐)≥88～142umol/L,BUN≥7.5～11mmol/L,或Scr每日增加≥44～142umol/L,BUN≥3.75～11mmol/L.
4.3 常伴有酸中毒、水电解质紊乱、心力衰竭、惊厥、拒奶、吐奶等表现;若无尿量减少者,则诊断为非少尿性急性肾功能衰竭。肾前性、肾性肾衰的实验室鉴别参数见表。
新生儿肾前性与肾性肾衰的实验室鉴别要点
项目肾前性肾性
尿常规**正常异常
尿钠(mEq/L)<20>25
FENa*(%)<2.5>3.0
尿渗透压[mOsm/kg(mmol/L)H2O]>350<300
尿/血浆渗透压≥1.21.0左右
尿BUN/血Cr(mg/mg)≥10同步升高
尿Cr/血Cr(mg/mg)>20<10
尿BUN/血BUN(mg/mg)>20<10
* * 如发生急性肾小管坏死或肾中毒,尿中常可检到细胞碎片、棕色素管型、上皮细胞、红、白细胞、少量蛋白。
* 尿排钠分数%=尿Na(mmol/L)×血Cr(g/L)/血Na(mmol/L)×尿Cr(g/L)×100
4.4 其他辅助检查
4.4.1 肾脏超声检查:能精确描述肾脏大小、形状、积水、钙化及膀胱改变。对疑有肾静脉血栓形成或无原因的进行性氮质血症者,应做此项检查。
4.4.2 CT及磁共振:有助判断肾后性梗阻。
5 治疗
新生儿急性肾衰除先天性泌尿道异常外,多数肾衰是可以预防的,应很好重视预防措施,防止肾衰的发生。
5.1 早期防治:新生儿急性肾衰多为肾前性,当早期纠正缺氧、血容量减少及酸中毒,肾衰是可以预防的。早期认识及预防胎儿期窘迫,借助胎儿监护及高危新生儿监护,是可以做到早期诊断的。生后对高危儿密切监护包括经常测血压、血气体含量、血清电解质及精确记录液体出入量(包括尿)纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染等。应注意补足容量以改善肾灌流。此时如无充血性心力衰竭存在,可给等渗盐水20ml/kg(或10%葡萄糖生理盐水10～20ml/kg),2小时静脉内输入,如仍无尿可静脉内给速尿2mg/kg,常可取得较好利尿效果。或同时应用速尿与多巴胺3～5µg/kg•min,比单用一种药疗效为佳。甘露醇可增加肾髓质血流,对减轻水肿有一定疗效。肾后性肾衰以解除梗阻为主,肾前及肾后性肾衰,如不及时处理,均可致肾实质性损害。
5.2 少尿或无尿期的治疗 主要目的在于尽一切可能保持体内水和电解质的平衡,供给足够热量,减少肾脏负担,等待肾功能的恢复。但应注意,新生儿常被盲目地输入过量液体,而使病情恶化,甚至促成死亡。治疗方法略述于下:
5.2.1 水的平衡 在少尿或无尿期要严格掌握出入水量平衡的原则,防止体液过多。
在无尿或高度少尿期,只给予不显性失水量。足月儿不显性失水为30ml/kg/d,早产儿或极低出生体重儿可高达50～70 ml/kg/d,给高张溶液可防止细胞内钾向细胞外移动。呕吐与腹泻时补给同量生理盐水,稀释成1/2张液后使用之。
体重是水和钠平衡的指标,在少尿期由于热量供应不足,患儿体重应逐日稍降,每日称量体重,以体重不增或减少0.5%～1%为宜。如果不降或上升,说明体液过剩,应及时减少入量。血清钠的浓度为另一指标。如补液过程中发现血清钠下降,意味着水过多,反之则有缺水的倾向。血清钠应保持在130mEg/L上下。
5.2.2 纠正电解质紊乱:①高钾血症:应停用一切外源的钾摄入。无心电图改变时,轻度血钾升高(6～7mmol/L)予阳离子交换树脂(钠型Kayexalafe)lg/kg,4～6小时1次口服或灌肠,可降低血清钾1mmol/L,应用时需注意钠潴留。有心电图改变或血钾>7mmol/L,应给葡萄糖酸钙静注以拮抗钾对心肌的毒性,并可同时应用5%碳酸氢钠1～2ml/kg碱化血液促进钾转移至细胞内。但如并发高钠血症和心力衰竭,应禁用碳酸氢钠。也可给以葡萄糖和胰岛素输入以促进钾进入细胞内,每3～4g葡萄糖加胰岛素1u。必要时12小时可重复一次。②低钠血症:以稀释性低钠血症多见,轻度者(血钠120～125mmol/L)限制入液量多可纠正。血钠<120 mmol/L且有症状时可适当补充3%NaCl,1.2ml/kg可提高血钠1 mmol/L,6ml/kg可提高血钠5 mmol/L。③低钙血症:血清
钙<8 mmol/L时,可给10%葡萄糖酸钙1ml/kg•d静脉滴入,可同时给以适量维生素D2、D3和25羟基骨化醇或1,25二羟基骨化醇以促进钙的吸收。
5.2.3 纠正酸中毒 除极严重的酸中毒外,一般不用碱性溶液,因输入碳酸氢钠或乳酸钠溶液,使细胞外液增加,可导致心力衰竭。PH<7.2或血清碳酸氢盐<15mmol/L时,应给予碳酸氢钠,5%碳酸氢钠1ml/kg可提高血氢碳酸氢盐1mmol/L,可先按提高2～3mmol/L给予或按实际碱缺失×0.3×体重(kg)计算,于3～12小时内视病情分次输入,避免矫枉过正。
5.2.4 抗惊厥 必须除去病因,如低钠、低钙、高血压等。可用止痉药物如鲁米钠或安定。鲁米钠剂量应较小,因在肾衰时,肾对鲁米那的敏感性增加。
5.2.5 供给热量 供给足够热量,减少组织蛋白分解,目的是控制高钾,防止氮质血症的加重。少尿期不应给予钠、钾、氯及蛋白质,只能给碳水化物(3～5g/kg/d)和脂肪。静脉输入高渗葡萄糖以供给足够的热量,但用量受总液体量的限制。可用10%脂肪乳剂,并给与必需的氨基酸可促进蛋白质合成和新细胞成长,并从细胞外液摄取钾、磷。除补充热量外,应给予足够的各维生种素。
5.2.6 控制感染 患儿容易合并各种感染,并可促使病情加重,甚至引起死亡,因此必须强调隔离,避免交叉感染。如发生感染,应选用对细菌敏感而对肾脏无毒性的药物。
5.2.7 抗心力衰竭 可选用西地兰或毒毛旋花子苷。
5.2.8 透析疗法 是治疗急性肾衰较为有效的积极疗法。主要由腹膜透析和血液透析。两者各具特点互有长短。医师必须熟知两种透析方法的特点。具体分析,权衡利弊,酌情选择或配合应用,但此方法不能普遍应用,必须具有以下表现之一者,即应使用透析疗法:
5.2.8.1 血浆非蛋白氮在150mg%以上;
5.2.8.2 二氧化碳结合力在12mEq/L以下;
5.2.8.3 血清钾在7mEq/L以上,心电图显示心肌有进行性中毒表现;
5.2.8.4 临床已有尿毒症表现;
5.2.8.5 循环系统负荷过重者(心力衰竭、高血压)。
一般认为早期应用透析疗法疗效较好。
5.3 利尿期的治疗:经上述治疗奏效者经数日后,进入利尿期,肾实质开始修复,肾小管上皮细胞逐渐再生,但肾功能尚不能迅速恢复,故不可放松治疗 ......
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