结合住院病人问卷调查入手提高病案医疗质量
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2010年7月1日
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中图分类号:R197.323 文献标识码:A 文章编号:1005—0515(2010)07—212—03
近年来,新农村报销需要复印病历,不少患者或家属拿着复印的病历到医务科来投诉一些医生乱写病历。根据患者的投诉,笔者意识到,如果光从病历书写质量,还不能反映出临床医师是否真正执行各项医疗规章制度和诊疗常规。所以,笔者除了对各科室的病历环节及终末检查外,还结合住院病人问卷调查情况综合考核医生的医疗质量,使医疗质量进一步提高。笔者对全院29个临床科室住院病人进行问卷调查,由于该项工作是持续性的,越往后临床医师违规越少。所以,将开始的头半年调查结果报告如下:
1 对象与方法
1.1 接受调查患者住院5天以上,如果患者不能回答如昏迷,或癌症患者等,就请一直陪伴在患者身边的亲属回答,每个科室每月随机抽取10个病人,由调查人员就问卷内容详细向患者或家属询问,问卷当场收回。所在科室医护人员要回避。从2009年6月份起至2009年11月份共1740份调查问卷。因为该调查是医疗质量管理的一部分,一直持续进行下去。近来,临床医师违规大大减少,所以仅抽取前半年来进行小结。
1.2 问卷调查内容及其结果,见表1
住院病人问卷调查表
调 查 内 容结果备注
1、你入院时,接诊医师问病史,体检是否真详细?是否听心肺,触肝脾,是否问个人史,月经、婚育史,家族史?详细不问个人史,月经婚育史,家族史不听心肺,不检查腹部
1553人/次内科125人/次,外科13人/次眼科27人/次,耳鼻喉科12人/次,骨科10人/次
2、您在住院期间,住院医师每日查房几次?1次2次3次以上
3人/次38人/次1699人/次
3、您在住院期间,主治医师每日查房几次?每日一次不能保证每日一次不知道谁是主治医师
1656人/次84人/次
4、您在住院头3天,科主任(包括正、副主任医师)第几天给你查房?1天2天3天
431人/次1287人/次22人/次
5、您对自己的病情、诊断、治疗以及如何配合给医师治疗是否清楚?清楚知道一些不知道
1688人/次52人/次
6、您在入院时,主管医师就您的病情及诊疗计划等是否和您或您的亲属谈话?是否
1740人/次
7、如您是一位手术患者,请问术前手术医师是否亲自和您或您的亲属谈话?是否不是每个病人都手术
100﹪
8、根据您的病情,当医师决定给您输血治疗,输血前主管医师是否亲自和您的亲属谈话?是否不是所有患者都输血
100﹪
9、根据您的病情,当医师决定做某项特殊检查(或治疗)时,事前医师是否和您的亲属谈话?是否
1740人/次
10、在您住院期间,当您的病情突然发生变化时,医师是否及时和您或您的亲属谈话?是否不是所有患者都发生病情变化
100﹪
11、当您或者您的亲属对您的病情、诊治等到有疑问时,医师是否及时和您或您的亲属进行耐心、详细的解释(谈话)?是否
1738人/次2人/次(不耐心或不详细解释)
12、目前,您对这所医院的医师的诊治方案及医疗服务质量是否满意?不满意一般较满意
2人/次17人/次1721人/次
1.3 处理情况
将每月的病历质量及其他检查情况和住院病人问卷调查结果来综合扣分。病历质量及其他有关检查按本院制定的《医疗质量扣分细则》中的条款进行扣分。住院病人问卷调查一项不落实扣10分。但在第12条对医生的诊治方案及医疗质量是否满意这条,要详细调查。如果是医生过错才扣分。本院每月每个科室综合考核分为1000分,其中医疗质量占550分,每月各科室扣分必须经过财务科核算,与劳务费挂钩。笔者通过每月的医疗质量检查与住院病人问卷调查结果相结合对各科室进行医疗质量综合考核管理后,医生的违规现象大大减少,病人投诉明显减少,收到很好的效果。
2 讨论
以往本院质控人员从每月各科室病历书写质量检查结果来看,总认为临床医生在防范医疗纠纷、病历书上做得不错。以前一般情况下患者及家属看不到自己的住院病历,但近年来新农合报销需要复印病历,笔者的服务对象大部分都是新农合病人,一些临床医生的工作的质量从患者的投诉中暴露出来,也提示本院在医疗质量监控方面的一些缺陷,从住院病人问卷调查显示,相当一部分临床医师在执行《执业医师法》第二十三条(医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。),还做得不到位。如患者入院时医生要详细询问病史和系统检查病人,但部分医生没有按规定进行操作。从调查中发现部分内科医生仅重视现病史、过去史,而不问个人史,月经、婚育史,家族史。分析其原因,可能内科病人治疗用药与以上这几个史关系不大,所以忽略。外科医生之所以少犯内科医生的错误,可能是许多择期手术因女性月经期不能做,术前要与患者或家属多次谈话,还有涉及手术费用由谁来负担,如果手术中需要改变手术方式,由谁来签字等等诸多问题,需要与患者或家属多次沟通,外科医生自然问得详细一些。而眼科、耳鼻喉科、骨科部分医生不系统全面做体格检查,可能认为本专科手术对心肺影响不大。所以忽略了全身系统体格检查。笔者调查一位骨科仅伤到手指的病人。问及医生是否给你做系统全身体格检查?病人回答“我只伤到手指头,医生要检查其他部位干嘛,治好我的手指就行了。”患者不学医,基本不懂得我们有对住院病人进行系统体格检查要求。几年前,民政局送来一位不到2岁的先天性唇腭裂孤残儿要做手术,主管医生未进行心肺体格检查,仅检查专科情况,按《病历书写规范》要求,病历写得很好,从字面上看不出有什么缺陷,但在手术室刚开始全麻时,麻醉师发现患儿全身紫绀,一检查发现患者还患有严重的先天性心脏病,立即抢救,避免了一场重大事故发生。病历写得好,不能代表医师的操作规范[1]。由于近年来医患关系紧张,在医疗告知方面临床医师非常重视。从住院病人问卷调查中可看出各科医生做得很好,执行到位,目的也是防范医疗纠纷。目前,面对着医改的新形势,新农合报销和慢性病增加门诊报销额度需要复印病历。病人可以直接拿到住院病历,这就要求,我们的医生除了写好医疗文书外,更要规范医疗行为,这样才能防止医疗纠纷的发生[2]。在我院住院的新农合病人还算善良,只要求医生更正错误的写法 ......
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