基层医院开展桡动脉途径冠状动脉造影临床分析
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【摘要】目的 通过桡动脉、股动脉途径冠状动脉造影在首次穿刺成功率、手术成功率、X线曝光时间、手术操作时间、穿刺处加压时间以及血管并发症等方面的差异比较,探讨基层医院开展桡动脉途径冠状动脉造影的安全性及可行性。方法 选择2005年6月至2009年6月喀什地区第二人民医院临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者1080例,行选择性冠状动脉造影术(CAG),其中股动脉途径673例(右股动脉途径663例,左股动脉途10例),经桡动脉途径417例(右桡动脉途径409例,左桡动脉途径8例)。观察操作过程、首次穿刺成功率、造影成功率、选用导管数量、手术时间、X线曝光时间、穿刺处加压时间、血管并发症等方面的差异。结果 入选者平均年龄(58.3±13.2)岁,经桡动脉途径行CAG操作,首次穿刺成功率、造影成功率与股动脉途径无显著性差异(p>0.05); 经桡动脉途径选用导管数量少(p<0.05);手术时间、X线曝光时间无显著差异(p>0.05);穿刺处加压时间桡动脉途径明显少于股动脉途径(p<0.01);血管并发症经桡动脉途径数量少(p<0.05);股动脉途径术后有2例假性动脉瘤,1例经手工加压杂音明显处3小时,杂音消失,1例经弹力绷带加压48小时后,杂音消失。皮下血肿(>5×5cm)6例,3周后自行吸收,迷走反射3例,经阿托品1mg静脉推注后缓解,穿刺点皮肤表皮因压迫坏死1例,经2个月后瘢痕愈合;桡动脉途径术后无假性动脉瘤、迷走反射、皮下血肿(>5×5cm)、桡动脉闭塞。桡动脉搏动术后减弱2例。90%以上的患者都乐于接受桡动脉穿刺途径完成CAG。结论 经桡动脉途径选择性冠状动脉造影术是安全可行的,值得已获得冠心病介入诊疗技术准入资质的基层医院推广这一技术。
【关键词】基层医院 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉造影 桡动脉 股动脉
选择性冠状动脉造影术(CAG)和冠状动脉介入治疗(PCI)多采用股动脉穿刺途径,但由于易出现穿刺点的并发症,包括动静脉瘘、假性动脉瘤、皮下大血肿、腹膜后血肿等,而且患者需要下肢制动18-24小时,对患者十分不便。近几年来,经皮桡动脉穿刺途径行CAG及PCI术能减少穿刺点并发症,术后患者无体位限制,穿刺口处理简单使患者依从性增加【1-2】。国内学者经皮桡动脉穿刺途径冠状动脉造影多选用5F(1.67mm)共用型造影导管[3]。作为基层医院,我院在天津援疆专家指导下,于2005年开始开展桡动脉途径冠状动脉造影术,经过4年的学习实践,目前正逐步取代股动脉途径穿刺冠状动脉造影。本文旨在评价经皮桡动脉穿刺途径、股动脉穿刺途径行诊断性冠状动脉造影在首次穿刺成功率、造影成功率、选用导管数量、手术时间、X线曝光时间、穿刺处加压时间、血管并发症等方面的差异。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2005年6月至2009年6月新疆喀什地区第二人民医院1080例临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)并接受冠脉造影患者平均年龄(58.3±13.2)岁,行选择性冠状动脉造影术(CAG),其中股动脉途径673例(右股动脉途径663例,左股动脉途10例),经桡动脉途径417例(右桡动脉途径409例,左桡动脉途径8例)。两组在性别、年龄、一般情况、病情特点方面比较差异无统计学意义。两组患者均在术前口服阿司匹林100mg/d。所有桡动脉穿刺途径患者CAG前均进行Allen试验评价尺动脉至桡动脉的侧支循环情况,桡动脉搏动良好且Allen试验阳性者入选。排除标准:急性心肌梗死伴血流动力学不稳定或心源性休克;桡动脉穿刺途径CAG者排除桡动脉搏动细弱;Allen试验阴性。
1.2穿刺方法 桡动脉穿刺方法:首选右侧桡动脉途径,1%利多卡因对穿刺点局部麻醉,局部皮丘以不影响桡动脉搏动的触摸为宜。选用Terumo公司桡动脉穿刺针(2005年-2007年期间使用)或Cordis公司桡动脉穿刺针(2008-2009年期间使用)以30～60°穿刺动脉搏动最强处采用穿透法穿刺桡动脉,为预防疼痛可能导致的桡动脉痉挛,可追加足够的利多卡因后再沿导丝插入6F桡动脉鞘管。经鞘管注入硝酸甘油200μg及利多卡因50mg,防止桡动脉痉挛,推注肝素3000U防止血栓形成,因右桡动脉痉挛穿刺失败,则改行左桡动脉穿刺途径,双侧桡动脉途径均不能完成CAG者,改行股动脉途径。股动脉穿刺方法:首选右腹股沟股横纹下2cm处为穿刺点,1%利多卡因5ml对穿刺点局部麻醉,以左手三手指在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处,穿刺针与皮肤成30-45°角。穿刺针斜面向上进针,当针尖有明显搏动感时,刺破血管,见鲜红色线状血流喷出,缓缓送入导丝,再沿导丝插入动脉鞘管,右髂总动脉迂曲明显者,置入6F长鞘(Cordis公司),迂曲严重导丝不能通过者,改行左股动脉穿刺途径。
1.3 造影导管的选择 桡动脉组患者选用5F(1.67mm)共用型造影导管(日本Terumo公司产品)及超滑亲水导丝,造影困难时可换用Judkins或Amplatz导管,有右锁骨下动脉严重迂曲,导管难以通过改行左侧桡动脉穿刺途径;股动脉组选用Cordis公司的6F(2mm)Judkins(JL、JR)型造影导管及普通造影导丝,造影困难时可换用Amplatz导管。
1.4 术后拔管和止血 经桡动脉成功完成CAG者术后即刻拔除桡动脉鞘,穿刺点以折叠无菌纱布块覆盖,并用绷带或压迫止血器加压固定4h。1h时可适当减压,无需限制体位。经股动脉成功完成CAG者术后即刻拔除动脉鞘,台上手工压迫15-30分钟后,折叠无菌纱布块覆盖多层(腹型肥胖者可加纱布绷带卷垫高)纱布绷带加压包扎,并用1kg盐袋加压4-6小时,穿刺下肢制动18-24小时。
1.5 统计学处理 计量资料以x±s表示,采用t检验,计数资料采用 χ2检验,p<0.05为差异有统计学意义,p<0.01为有显著差异。
2 结果
经桡、股动脉两种途径行CAG操作,首次穿刺成功率、造影成功率、手术时间、X线曝光时间无统计学意义(p>0.05),经桡动脉途径选用导管数量、血管并发症(p<0.05)有统计学意义,穿刺处加压时间有显著差异(p<0.01),见表1。因双侧锁骨下动脉严重迂曲不能完成CAG,改行股动脉途径1例。术后股动脉途径术后有2例假性动脉瘤,1例经手工加压杂音明显处3小时,杂音消失,1例经弹力绷带加压48小时后,杂音消失。皮下血肿(>5×5cm)6例,3周后自行吸收,迷走反射3例,经阿托品1mg静脉推注后缓解,穿刺点皮肤表皮因压迫坏死1例,经2个月后瘢痕愈合;桡动脉途径术后无假性动脉瘤、迷走反射、皮下血肿(>5×5cm)、桡动脉闭塞。桡动脉搏动术后减弱2例。90%以上的患者都乐于接受桡动脉穿刺途径完成CAG。
3 讨论
男性平均桡动脉直径为(2.8 ±0.4)mm ,而女性为(2.6±0.5)mm。故理论上均可成功穿刺桡动脉[4] ,故国际上目前主要根据术者经验,选择右或左桡动脉行CAG和PCI是安全可行的[5],左侧桡动脉造影成功率可能更高[6]。本研究中2组患者由于桡动脉组患者入选条件严格,故首次穿刺成功率及造影成功率与股动脉穿刺途径均无统计学差异,因为桡动脉途径使用5F共用型造影导管,一般不需要更换导管即可完成左、右冠脉造影,节省了更换导管所占用时间及缩短了X线曝光时间,但因桡动脉较股动脉细,上肢分支血管丰富,超滑导丝容易误入分支血管,故在导丝走形过程中要明显慢于股动脉途径,故在手术时间及X线曝光时间上抵消了前面的优势,故无明显统计学差异 ......
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