腹腔镜下与经阴道子宫肌瘤剔除术的临床效果比较
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【摘要】目的 比较腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)与经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM)的临床效果。 方法 2008年6月~2010年6月采用腹腔镜和经阴道行子宫肌瘤剔除术82例,其中腹腔镜子宫肌瘤剔除术42例(腹腔镜组),经阴道子宫肌瘤剔除术40例(阴式组),比较两组手术时间、术中出血量、剔除肌瘤个数、住院时间、术后恢复情况。 结果 两组均成功完成肌瘤剔除术,无1例中转开腹,腹腔镜组较阴式组手术时间长(P<0.05),两组平均术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后病率均无显著差异(P<0.05),阴式组剔除肌瘤数目多于腹腔镜组(P<0.05)。 结论 两组子宫肌瘤均取得良好的效果,创伤小,临床应用时需根据术者经验、适应证及患者意愿选择恰当的术式。
【关键词】腹腔镜子宫肌瘤剔除术;经阴道子宫肌瘤剔除术;疗效对比
子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,而子宫肌瘤剔除术是唯一的手术方式。随着微创手术的日益推广,腹腔镜下和经阴道子宫剔除术正在逐渐取代开腹手术,我院2008年6月~2010年6月采用腹腔镜和经阴道行子宫肌瘤剔除术82例,取得了较好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择我院2008年6月~2010年6月住院接受微创手术的子宫肌瘤患者82例,根据患者自愿选择手术方式的原则,分为腹腔镜组42例,经阴道组40例;年龄27~54岁,平均38.4岁;生育次数0~3次,平均1.58次。有腹部手术史10例。临床表现月经过多,经期延长伴贫血65例,17例无症状,其中绝经2例,均为体检时发现。肌瘤直径3.0~11cm,子宫增大如妊娠50天至16孕周;术前B超提示单发68例,多发14例。术前均仔细检查子宫活动度、大小及肿瘤突出部位,并经B超检查进一步确诊。82例患者均宫颈涂片正常,术前常规检查无手术禁忌证。两组年龄、孕次、临床表现、肌瘤数目及大小无显著性差异。
1.2 手术方法:所有病例术前均经B超定位,明确肌瘤的数目、大小及位置,阴道抹洗3天;阴式组术前3天开始阴道抹洗上药(含甲硝唑的栓剂),术时先用双氧水、生理盐水、0.1%安多福消毒液消毒阴道、宫颈;术前肥皂水灌肠。(1):腹腔镜子宫肌瘤剔除术:采用全身麻醉,利用日本olympus电子腹腔镜及其配套器械进行手术。取膀胱截石位,以脐部切口1cm置腹腔镜,左右下腹部及脐缘与耻骨联合中点切口0.5cm,置器械操作,CO2分压设定为1.87kpa,阴道置举宫器,于子宫肌层注射垂体后叶素12IU,静脉缓慢滴注缩宫素20U+生理盐水500ml至瘤体及周边子宫肌层发白发亮,用单极电凝凝切子宫肌瘤包膜致瘤核组织、钝性剥离假包膜后剔除肌瘤,剔除的肌瘤用子宫旋切器将肌瘤粉碎后取出。创面电凝止血,子宫肌瘤残腔用可吸收线间断缝合或连续全层缝合残腔。(2)经阴道子宫肌瘤剔除术:患者取膀胱截石位,消毒铺孔巾,根据肌瘤部位选择阴道穹窿切口,前壁肌瘤取阴道前穹窿横切口,后壁肌瘤取阴道后穹窿横切口,若子宫体积大于12孕周,则可同时切开前、后穹窿,以利于子宫外翻,暴露肌瘤,纵行切开子宫壁至瘤体组织,使瘤体与肌壁界限清楚,钝性剥离直至剔除肌瘤。如肌瘤较大不能完整经阴道剔除,则可边剥离边将肌瘤行楔形切开,分块经阴道取出,然后缝合止血、闭合瘤腔,还纳子宫入腹腔,留置引流管。观察两组手术成功率、手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、剔除肌瘤数目及术后病率(伤口愈合不良等并发症)等。
1.3 统计学处理:采用SPSS12.0统计软件。计数资料比较采用x2检验,计量资料采用t检验。
2 结果
两组病人均能顺利完成手术,无中转开腹病例,均无膀胱、输尿管及肠管等损伤,未出现术后病率,术后引流1~2天,引流液<50ml拔管。两组围手术期情况比较,见表1。
3 讨论
子宫肌瘤剔除术不仅可以保留患者的生育能力,更重要的是维持子宫的生理功能,保持了盆底解剖结构的完整性,对于下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴的影响最小,有利于术后患者的身心健康[1]。随着微创手术器械的更新完善和医生手术技术的提高,微创手术的应用空间越来越广泛。目前子宫肌瘤剔除的微创手术有腹腔镜下和经阴道两种,均以创伤小、腹部无或小切口不影响美观,术中出血量少、术后疼痛轻、恢复快的优点深受患者欢迎[2、3]。本资料显示,腹腔镜组较阴式组手术时间长及阴式组剔除子宫肌瘤数目多于腹腔镜组外,两组平均手术出血量、术后排气时间、住院时间及术后病率均无显著性差异,与文献报道相一致[14]。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有良好的手术视野,与开腹子宫肌瘤切除术相比,具有住院时间短,术后疼痛轻、局部粘连少、切口美观、术后恢复快等微创手术的特点[5、6],但手术适应证较局限,一般适用肌瘤数目较小(≤3个),肌瘤结节较小(一般<6cm)的浆膜下或表浅的肌壁间肌瘤[7],由于该术式存在的主要问题是术中出血,故近年来手术前应用促性腺激素释放激素类似物GnRH-α类药物或术中子宫肌层注射垂体后叶素联合缩宫素静脉点滴,收到了良好的止血效果。阴式子宫肌瘤剔除术是近年来临床逐渐开展的一种子宫肌瘤剔除术,具有对腹腔干扰小、创伤小、出血少,能通过触摸发现术前未发现的小肌瘤,直视下缝合关闭瘤腔更彻底、体表不留疤痕、术后患者腹痛轻、术后排气早,机体恢复快、花费低,符合微创的原则[8]。但在手术适应证的选择上相对较谨慎,宜选用阴道宽松者,易暴露,选择前壁或后壁1~2人中等大小(直径4~6cm)的肌壁间或浆膜下肌瘤,而以宫颈肌瘤、前后壁近下段的浆膜下或肌壁间肌瘤为最适宜[9]。本组资料显示,阴式组剔除肌瘤的数目多于腹腔镜组,克服了腹腔镜下剔除体积较大、部位较深、数目较多肌瘤操作时的困难及缝合不牢固等不足。
总之,腹腔镜下和经阴道子宫肌瘤剔除术各有不同的优缺点和不同的适应证,不能完全互相替代。我们认为,手术成功与否与术者的熟练程度、手术指征把握有着密切关系,因此,在具体术式的选择上应根据肌瘤的大小、数量和部位及术中可能发生的情况或并发症进行充分地评估,同时还应考虑患者的要求。实践证明,腹腔镜下和经阴道子宫肌瘤剔除术具有手术效果好、创伤小、术后并发症少、康复快的特点,是值得推广应用的微创术式。
参考文献
[1]张庆霞,朱兰,刘珠凤,等开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(4):278-281.
[2]王银雪,应瑜,章君华,等阴式子宫肌瘤剔除术的可行性分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(3):183-184.
[3]冯虹,黄敏,陈雪梅,等手术预后处理对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术效果的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):423-424.
[4]姚小丽,付爱民两种微创术式剔除子宫肌瘤的临床分析[J] ......
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