高原肺水肿的诊断与治疗
【摘要】目的 探讨高原性肺水肿的诊断和治疗。方法:对近期收治的2例高原性肺水肿病例进行分析。结果 2例高原性肺水肿患者均在短期治愈。结论 高原性肺水肿的诊断并不困难,熟悉急性高原病的临床特点是早诊断、早治疗的关键。
【关键词】 肺水肿 高原性 诊断 治疗
高原性肺水肿是由急剧缺氧引起的高原地区特发病,起病急,病势凶,死亡率与当地医疗条件和及时恰当的治疗有关,现将我愿近期收治的2例高原性肺水肿病例报告如下:
1 症状
病人一般在到达高原24～72h内发病。出现极度疲乏,严重头痛,胸闷,心悸,恶心呕吐,呼吸困难和频繁干咳,夜间加重难以入睡等症状。口唇及指甲床发绀。心率加快,呼吸快而浅,呼吸频率可达40次/min。有些病人发冷低热,面色苍白,皮肤湿冷。随着病情的发展,呼吸困难加剧,少数病人不能平卧呈端坐呼吸。咳出泡沫痰,初为白色或淡黄色,后即变为粉红色,量多者可从口腔和鼻孔涌出。神经系统症状为神志模糊,幻觉,感觉迟钝,严重者出现昏迷。
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2 体征
最重要的体征为肺部听到捻发音和湿性啰音,严重者仅用耳朵贴于胸壁也可听到气过声。啰音以双肺底部最多见,但也可只出现在单侧。肺动脉瓣区第二音亢进,部分病人心前区可听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。右心衰竭时,颈静脉怒张,水肿,肝大并有压痛。Hultgren对150例病人的统计,心率>120次/min者为26.7%,呼吸>24次/min者26%,血压>150/90mmHg者11%,体温38℃者为20%。眼底检查视网膜静脉曲张,动脉痉挛,视盘充血,散在性点状或火焰状出血斑。
病例介绍
例1,患者,男,24岁,从内地乘车进入高原。途中因受凉后出现头痛、阵发性咳嗽,自服感冒药后坚持乘车,于次日晚抵达位于海拔4300m的玛多县,已出现极度呼吸困难,唇、指甲发绀,咳大量血性泡沫痰。查体:T38.2℃,P122次/min,BP130/80mmHg,R25次/min。急性病容,不能平卧,双肺呼吸音降低,满布湿音。X线片示双肺野有边缘不清的云絮状阴影。根据病史、症状和体征,结合各项检查,诊断为高原性肺水肿。给予半卧位休息,以6~7L/min鼻导管给氧,并通过65%酒精湿化,氨茶碱0.25g溶于50%葡萄糖液40ml缓慢静注,1次/d,青霉素640万u静滴,1次/d,吗啡5mg肌注等综合治疗,第3天病情明显好转,第6天治愈。
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例2,患者,男,36岁,从低海拔地区乘飞机进入西宁后,第二天到达海拔4300m的高原地区。当晚出现头痛、气促、失眠。根据病史和症状,诊断为高原反应,嘱其注重休息,予间断吸氧后好转。次日晨出现心慌、胸闷、呼吸困难、阵发性咳嗽,有少量泡沫痰,烦躁不安。查体:T37.2℃,P100次/min,BP120/70mmHg,R18次/min,唇发绀,双肺呼吸音降低,可闻及湿音。X线片示双肺野有密度较淡阴影。根据病史、症状和体征,结合各项检查诊断为高原性肺水肿。给予半卧位卧床休息,以3~4L/min鼻导管给氧,并通过50%酒精湿化,吗啡5mg肌注,盐酸纳洛酮0.8ng溶于10%葡萄糖缓慢静推,青霉素80万u肌注,2次/d。第2天病情好转,第5天痊愈。
治疗主要包括
1.半卧位卧床休息、吸氧。
2.药物治疗:氨茶碱0.25g加地米10Mg静脉点滴,2次/天。
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3. 抗炎及对症处理:呋塞米20-40 mg静推, 每8-12小时1次,根据病情和尿量可加大用量。20%甘露醇250mL快速静脉滴注,1次/天。心力衰竭者给予强心治疗。治疗期间注意补钾、保护胃粘膜。输入液体以10%葡萄糖注射液为主,同时静脉滴注大剂量维生素C。合并呼吸道感染者给予抗菌药物治疗。
讨论
1、高原性肺水肿致病因素相当复杂,涉及面广,主要概括为发病地区的海拔高度:人只要急速上到海拔3000m以上,无论何地区均可患此病,只不过因时、地、人的各方面条件不同而有不同发病高度和不同发病率。发病年龄:任何年龄均可患或轻或重的高原性肺水肿,但儿童和青少年发病率可能高一些。初入或重返高原:无论是初次或再次进入高原,或者已在高原生活进入更高地区均可发病。本病在进入高原1~7天内发病,但有短至3h、长达10天以后发病者。进入高原方式:无论是乘车、步行或乘机进入高原均可发生本病,但进入高原速度越快,发病率越高,因此,阶梯适应对预防本病有较大作用。发病季节:任何季节、任何月份均可发生高原性肺水肿,但一般说来冬春季发病较多。劳动强度:进入高原无论担任何种工作均可患本病,但以担任重体力劳动发病率高。
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2、发病机制缺氧是高原性肺水肿发生的根本原因,但发病机制尚不十分清楚。缺氧致使肺小血管收缩,从而增加肺动脉压力;循环血液重新分配,致肺血容量增加;过多次使肺毛细血管通透性增加。从微循环角度看,高原性肺水肿的发生,主要是由于缺氧引起的肺微血管舒缩功能状态和肺微血流流态异常所致。缺氧时交感神经兴奋,末梢分泌儿茶酚胺增多,肺微血管内皮细胞产生的前列腺素I2减少,而由血小板血栓烷相对增多,使肺微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌产生不均等收缩和肺微血流流态发生变化,引起肺微循环血量颁布不均等或肺微血栓形成,导致肺微血管内液压升高和肺微血管栓塞,肺表面活性物减少,致毛细血管-肺泡膜受损,微血管通透性增加,肺水肿产生。同时,缺氧引起肺微循环障碍,使肺呼吸功能和非呼吸功能降低,进一步促发或加重肺水肿。
3、诊断高原性肺水肿的诊断并不困难,熟悉急性高原病的临床特点是早诊断、早治疗的关键。诊断要点进入高原地区前无心、肺及血液系统的疾病,而进入高原地区后1~7天内发病者。症状:除有头痛、气喘、胸闷、失眠等一般高原反应外,还有咳嗽、胸痛、咳泡沫痰等,个别严重者有多量血性泡沫痰,面部及唇、甲发绀,出冷汗等,个别患者可产生抽搐。X线检查显示双肺野有密度较淡、边缘不清的云絮阴影。脑脊液检查正常,压力可稍偏高。
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4、治疗主要针对缺氧致肺循环障碍,采取给氧、降低耗氧、降低肺动脉阻力、疏通肺微循环血流、改善微循环灌流等综合治疗,具体如下。绝对卧床休息,取半卧位,以减少回心血量,减轻心脏前负荷,降低肺动脉压力;保暖,防止上呼吸道感染,严禁大量饮水,有烦躁不安时,可使用少量镇静剂,病情稳定后转送至海拔较低处。给氧:使用鼻导管或面罩给予间断或持续吸氧,氧流量为2~6L/min,有泡沫痰时,可通过50%~70%酒精吸入氧气。氨茶碱的使用:氨茶碱可降低腔静脉及右心房压力,并降低肺动脉压,同时具有利尿、降低四周血管阻力作用,可用0.25g溶于50%葡萄糖液40ml缓慢静注。有呼吸衰竭时可用安钠加、可拉明交替注射,有心力衰竭时可用毒毛花甙或西地兰。肾上腺皮质激素可增加机体的应激机能,可用地塞米松5~10mg静注。青霉素或其他抗生素:高原肺炎易诱发肺水肿,已有肺水肿更易合并肺部感染,使用抗生素能够起到预防和治疗作用。吗啡可抑制呼吸中枢,但有些危重病人使用后效果很好。其作用是该药能消除焦虑和不安,降低中心静脉压,减少肺血容量,减轻心室负荷的作用。因此,对烦躁不安,剧烈咳嗽,咳大量泡沫痰,劳力性呼吸的严重病人可使用吗啡。但有嗜睡,昏迷,休克,呼吸不规则的病人则不宜使用吗啡。用法为5～15mg皮下或肌内注射。
参考资料
[1] 郑然,周世伟;急性高原病易感人群预测的研究现状(J);现代医药卫生;2004年20期
[2]张雪峰,崔国华,杜卫琴;山莨菪碱对高原肺水肿血液动力学的影响;中国病理生理杂志;1996年06期, 百拇医药(闫君丽)
【关键词】 肺水肿 高原性 诊断 治疗
高原性肺水肿是由急剧缺氧引起的高原地区特发病,起病急,病势凶,死亡率与当地医疗条件和及时恰当的治疗有关,现将我愿近期收治的2例高原性肺水肿病例报告如下:
1 症状
病人一般在到达高原24～72h内发病。出现极度疲乏,严重头痛,胸闷,心悸,恶心呕吐,呼吸困难和频繁干咳,夜间加重难以入睡等症状。口唇及指甲床发绀。心率加快,呼吸快而浅,呼吸频率可达40次/min。有些病人发冷低热,面色苍白,皮肤湿冷。随着病情的发展,呼吸困难加剧,少数病人不能平卧呈端坐呼吸。咳出泡沫痰,初为白色或淡黄色,后即变为粉红色,量多者可从口腔和鼻孔涌出。神经系统症状为神志模糊,幻觉,感觉迟钝,严重者出现昏迷。
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2 体征
最重要的体征为肺部听到捻发音和湿性啰音,严重者仅用耳朵贴于胸壁也可听到气过声。啰音以双肺底部最多见,但也可只出现在单侧。肺动脉瓣区第二音亢进,部分病人心前区可听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。右心衰竭时,颈静脉怒张,水肿,肝大并有压痛。Hultgren对150例病人的统计,心率>120次/min者为26.7%,呼吸>24次/min者26%,血压>150/90mmHg者11%,体温38℃者为20%。眼底检查视网膜静脉曲张,动脉痉挛,视盘充血,散在性点状或火焰状出血斑。
病例介绍
例1,患者,男,24岁,从内地乘车进入高原。途中因受凉后出现头痛、阵发性咳嗽,自服感冒药后坚持乘车,于次日晚抵达位于海拔4300m的玛多县,已出现极度呼吸困难,唇、指甲发绀,咳大量血性泡沫痰。查体:T38.2℃,P122次/min,BP130/80mmHg,R25次/min。急性病容,不能平卧,双肺呼吸音降低,满布湿音。X线片示双肺野有边缘不清的云絮状阴影。根据病史、症状和体征,结合各项检查,诊断为高原性肺水肿。给予半卧位休息,以6~7L/min鼻导管给氧,并通过65%酒精湿化,氨茶碱0.25g溶于50%葡萄糖液40ml缓慢静注,1次/d,青霉素640万u静滴,1次/d,吗啡5mg肌注等综合治疗,第3天病情明显好转,第6天治愈。
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例2,患者,男,36岁,从低海拔地区乘飞机进入西宁后,第二天到达海拔4300m的高原地区。当晚出现头痛、气促、失眠。根据病史和症状,诊断为高原反应,嘱其注重休息,予间断吸氧后好转。次日晨出现心慌、胸闷、呼吸困难、阵发性咳嗽,有少量泡沫痰,烦躁不安。查体:T37.2℃,P100次/min,BP120/70mmHg,R18次/min,唇发绀,双肺呼吸音降低,可闻及湿音。X线片示双肺野有密度较淡阴影。根据病史、症状和体征,结合各项检查诊断为高原性肺水肿。给予半卧位卧床休息,以3~4L/min鼻导管给氧,并通过50%酒精湿化,吗啡5mg肌注,盐酸纳洛酮0.8ng溶于10%葡萄糖缓慢静推,青霉素80万u肌注,2次/d。第2天病情好转,第5天痊愈。
治疗主要包括
1.半卧位卧床休息、吸氧。
2.药物治疗:氨茶碱0.25g加地米10Mg静脉点滴,2次/天。
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3. 抗炎及对症处理:呋塞米20-40 mg静推, 每8-12小时1次,根据病情和尿量可加大用量。20%甘露醇250mL快速静脉滴注,1次/天。心力衰竭者给予强心治疗。治疗期间注意补钾、保护胃粘膜。输入液体以10%葡萄糖注射液为主,同时静脉滴注大剂量维生素C。合并呼吸道感染者给予抗菌药物治疗。
讨论
1、高原性肺水肿致病因素相当复杂,涉及面广,主要概括为发病地区的海拔高度:人只要急速上到海拔3000m以上,无论何地区均可患此病,只不过因时、地、人的各方面条件不同而有不同发病高度和不同发病率。发病年龄:任何年龄均可患或轻或重的高原性肺水肿,但儿童和青少年发病率可能高一些。初入或重返高原:无论是初次或再次进入高原,或者已在高原生活进入更高地区均可发病。本病在进入高原1~7天内发病,但有短至3h、长达10天以后发病者。进入高原方式:无论是乘车、步行或乘机进入高原均可发生本病,但进入高原速度越快,发病率越高,因此,阶梯适应对预防本病有较大作用。发病季节:任何季节、任何月份均可发生高原性肺水肿,但一般说来冬春季发病较多。劳动强度:进入高原无论担任何种工作均可患本病,但以担任重体力劳动发病率高。
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2、发病机制缺氧是高原性肺水肿发生的根本原因,但发病机制尚不十分清楚。缺氧致使肺小血管收缩,从而增加肺动脉压力;循环血液重新分配,致肺血容量增加;过多次使肺毛细血管通透性增加。从微循环角度看,高原性肺水肿的发生,主要是由于缺氧引起的肺微血管舒缩功能状态和肺微血流流态异常所致。缺氧时交感神经兴奋,末梢分泌儿茶酚胺增多,肺微血管内皮细胞产生的前列腺素I2减少,而由血小板血栓烷相对增多,使肺微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌产生不均等收缩和肺微血流流态发生变化,引起肺微循环血量颁布不均等或肺微血栓形成,导致肺微血管内液压升高和肺微血管栓塞,肺表面活性物减少,致毛细血管-肺泡膜受损,微血管通透性增加,肺水肿产生。同时,缺氧引起肺微循环障碍,使肺呼吸功能和非呼吸功能降低,进一步促发或加重肺水肿。
3、诊断高原性肺水肿的诊断并不困难,熟悉急性高原病的临床特点是早诊断、早治疗的关键。诊断要点进入高原地区前无心、肺及血液系统的疾病,而进入高原地区后1~7天内发病者。症状:除有头痛、气喘、胸闷、失眠等一般高原反应外,还有咳嗽、胸痛、咳泡沫痰等,个别严重者有多量血性泡沫痰,面部及唇、甲发绀,出冷汗等,个别患者可产生抽搐。X线检查显示双肺野有密度较淡、边缘不清的云絮阴影。脑脊液检查正常,压力可稍偏高。
, 百拇医药
4、治疗主要针对缺氧致肺循环障碍,采取给氧、降低耗氧、降低肺动脉阻力、疏通肺微循环血流、改善微循环灌流等综合治疗,具体如下。绝对卧床休息,取半卧位,以减少回心血量,减轻心脏前负荷,降低肺动脉压力;保暖,防止上呼吸道感染,严禁大量饮水,有烦躁不安时,可使用少量镇静剂,病情稳定后转送至海拔较低处。给氧:使用鼻导管或面罩给予间断或持续吸氧,氧流量为2~6L/min,有泡沫痰时,可通过50%~70%酒精吸入氧气。氨茶碱的使用:氨茶碱可降低腔静脉及右心房压力,并降低肺动脉压,同时具有利尿、降低四周血管阻力作用,可用0.25g溶于50%葡萄糖液40ml缓慢静注。有呼吸衰竭时可用安钠加、可拉明交替注射,有心力衰竭时可用毒毛花甙或西地兰。肾上腺皮质激素可增加机体的应激机能,可用地塞米松5~10mg静注。青霉素或其他抗生素:高原肺炎易诱发肺水肿,已有肺水肿更易合并肺部感染,使用抗生素能够起到预防和治疗作用。吗啡可抑制呼吸中枢,但有些危重病人使用后效果很好。其作用是该药能消除焦虑和不安,降低中心静脉压,减少肺血容量,减轻心室负荷的作用。因此,对烦躁不安,剧烈咳嗽,咳大量泡沫痰,劳力性呼吸的严重病人可使用吗啡。但有嗜睡,昏迷,休克,呼吸不规则的病人则不宜使用吗啡。用法为5～15mg皮下或肌内注射。
参考资料
[1] 郑然,周世伟;急性高原病易感人群预测的研究现状(J);现代医药卫生;2004年20期
[2]张雪峰,崔国华,杜卫琴;山莨菪碱对高原肺水肿血液动力学的影响;中国病理生理杂志;1996年06期, 百拇医药(闫君丽)