老年急性梗阻性化脓性胆管炎43例手术治疗体会
【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎 手术
老年人急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是是胆道外科一种严重感染性疾病,该病发病急骤,病情易恶化,并发症多,老年患者病死率可高达50%～70%[1],及时有效的实施手术治疗具有重要的临床意义。我们于2006年5月至2010年5月间采用手术治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎43例,效果满意,现报告如下。
1 1临床资料
1.1 一般资料:本组男23例,女20例;年龄61-89岁,平均年龄(65.50±4.13)岁;单纯性胆管结石致胆道梗阻、胆道感染32例;胆管结石合并胆囊结石胆囊炎11例;合并有糖尿病、高血压、冠心病、心律紊乱、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬化等内科疾病25例,术前有肝、肾等脏器功能不全的9例;上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸表现的夏科氏三联症者13例,上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸、神志改变或低血压四联症者15例,上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸、神志改变、低血压五联症者14例,体温均达39℃以上,其中40-41℃8例;感染性休克2例,17例T>39℃,4例T<36℃。WBC>10×10 9 /L者35例,其中>20×10 9 /L者8例。。病史最短2天,最长7天。按1993年中华医学会对AOSC诊断标准 [2]
, 百拇医药
1.2 方法: 所有病例一经明确诊断,立即给予禁食,静脉补液,营养支持,纠正水电解质及酸碱平衡失衡,恢复血容量,提高血浆、白蛋白水平,并加强重要器官功能监测,预防或改善脏器功能不全;同时联合使用足量有效的抗生素控制感染,给予吸氧,改善通气功能,纠正低氧血症,改善凝血,纠正休克,使用肾上腺皮质激素,必要时应用血管活性药物[3]所有患者均接受手术治疗,行输尿管镜气压弹道碎石技术辅助,本组患者行胆囊切除+胆总管检查+胆管引流32例,胆总管检查+胆管引流6例,胆囊切除+胆总管检查+Roux-y5例。
2 结果
本组行输尿管镜气压弹道碎石技术辅助,本组患者行胆囊切除+胆总管检查+胆管引流32例,胆总管检查+胆管引流6例,胆囊切除+胆总管检查+Roux-y 5例。本组治愈38例,死亡5例,死亡病例中2例死于感染性休克并多脏器功能衰竭,1例死于术后严重肺部感染致呼吸衰竭,1例死于术后心功能衰竭。1例死于肾功能衰竭。
, 百拇医药
3 讨论
AOSC是普外科常见病之一,该病发病急骤,进展快,而老年人由于机体功能减退,各脏器的功能储备能力、代偿能力及免疫机能均明显降低。因此,早期临床表现多不典型,体征与病理变化的程度多不一致。部分患者以骤然发生感染中毒性休克作为首发症状,如对此认识不足,早期不能明确诊断,容易延误治疗。因此对老年人AOSC应力求极早作出诊断。老年人常有多种疾病。如果忽视了对全身伴发病的治疗,可直接影响手术的安全和术后恢复。即使能平稳度过手术,术后也可因伴发病的恶化而死亡。在病情允许的情况下应对全身主要脏器进行检查,以了解脏器的功能和有无伴发病,对一时不能治愈的内科疾病应力求将其功能调整到最佳状态,并做好围手术期的处理,以利于术后恢复。
手术治疗的目的在于解除胆道梗阻,降低胆道压力,缓解全身感染中毒症状,因此尽量简单有效,合理的选择术式常能使抢救获得成功。急性重症胆管炎的手术适应症为:①上腹或右上腹持续性疼痛,黄疸,持续性发热,大剂量广谱抗生素无效者;②上腹肌紧张,压痛明显且进行性加重者;③肝脏肿大且有触痛或肝区明显叩击痛者;④血压下降并出现精神症状[4] 。我们术中行输尿管镜气压弹道碎石技术辅助,输尿管镜配有气压弹道碎石及腔内灌注水泵,既可碎石又可冲洗结石,可将结石彻底排出体外,有效地清除梗阻的结石,疏通胆道,有效地解除了胆道近端的压力。术式的选择应视患者的全身情况、局部解剖、病理改变而定,如对于一般情况较好、术中麻醉效果满意的年轻患者可于严密的监护下行彻底性手术,术中注意仔细探明梗阻的位置;对单纯的胆管结石我们一般采用胆总管切开取石,T管引流术;对合并胆囊结石、胆囊炎者则可辅以胆囊切除或胆囊造瘘术;而对于肝内型重症急性胆管炎患者应设法解除肝内胆管梗阻,尽量取净结石,必要时还可将细径引流管置入梗阻部位以上胆管,以达充分减压的目的[5];对可能导致结石残留的肝内外胆管结石,还应放置大管径的T型管;对壶腹周围癌引起的重症急性胆管炎,如探查发现可行根治性切除者可先行胆总管切开,T管引流,再择期行切除手术;对于肿瘤已无法切除,则除行胆总管切开、T管引流外,可加做胆肠吻合术;对于情况较差的患者则宜行简单的胆囊空肠吻合。在本组中,行输尿管镜气压弹道碎石技术辅助,行胆囊切除,胆总管切开取石,T型管引流者或胆总管十二指肠吻合者共计43例,术后5例因合并症死亡外,余全部治愈,取得了良好的治疗效果。
, 百拇医药
文献报告老年AOSC患者半数以上有合并症 [6]。因此 ,术后治疗是围手术期治疗的重要环节,常直接关系到手术的成败,确保各项功能指标维持在正常范围;加强全身支持治疗,多次少量输入新鲜血,白蛋白等以增加机体的抵抗力,促进伤口愈合;联合应用足量有效的抗生素。对全身伴发病采取有效的治疗,常能减少术后并发症。
总之应充分认识到老年急性梗阻性化脓性胆管炎的隐匿性和危重性,掌握手术适应症,合理选择手术时机和手术方式,改善患者的预后,减少死亡率。
参考文献
[1]第四次全国胆道外科学术会议简介.普外临床,1990,5(2):121-125.
[2]孙文兵,韩本立.急性重症胆管炎诊断标准的探讨.临床外科杂志,1994,2(5):235-237.
[3]邱海波,刘松桥.外科危重病液体复苏策略[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):607-610.
[4]邓长康.重症急性胆管炎诊治29例探讨[J].中国医药导报,2008,5(35):157-160.
[5]方永平. 重症急性胆管炎的治疗选择[J].河北医药,2009,3(19):2590-2591.
[6]颜海.老年重症胆管炎170例临床分析.实用外科杂志,1992,12:299., 百拇医药(王金柱 闫卫甫 王乃忠)
老年人急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是是胆道外科一种严重感染性疾病,该病发病急骤,病情易恶化,并发症多,老年患者病死率可高达50%～70%[1],及时有效的实施手术治疗具有重要的临床意义。我们于2006年5月至2010年5月间采用手术治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎43例,效果满意,现报告如下。
1 1临床资料
1.1 一般资料:本组男23例,女20例;年龄61-89岁,平均年龄(65.50±4.13)岁;单纯性胆管结石致胆道梗阻、胆道感染32例;胆管结石合并胆囊结石胆囊炎11例;合并有糖尿病、高血压、冠心病、心律紊乱、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬化等内科疾病25例,术前有肝、肾等脏器功能不全的9例;上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸表现的夏科氏三联症者13例,上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸、神志改变或低血压四联症者15例,上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸、神志改变、低血压五联症者14例,体温均达39℃以上,其中40-41℃8例;感染性休克2例,17例T>39℃,4例T<36℃。WBC>10×10 9 /L者35例,其中>20×10 9 /L者8例。。病史最短2天,最长7天。按1993年中华医学会对AOSC诊断标准 [2]
, 百拇医药
1.2 方法: 所有病例一经明确诊断,立即给予禁食,静脉补液,营养支持,纠正水电解质及酸碱平衡失衡,恢复血容量,提高血浆、白蛋白水平,并加强重要器官功能监测,预防或改善脏器功能不全;同时联合使用足量有效的抗生素控制感染,给予吸氧,改善通气功能,纠正低氧血症,改善凝血,纠正休克,使用肾上腺皮质激素,必要时应用血管活性药物[3]所有患者均接受手术治疗,行输尿管镜气压弹道碎石技术辅助,本组患者行胆囊切除+胆总管检查+胆管引流32例,胆总管检查+胆管引流6例,胆囊切除+胆总管检查+Roux-y5例。
2 结果
本组行输尿管镜气压弹道碎石技术辅助,本组患者行胆囊切除+胆总管检查+胆管引流32例,胆总管检查+胆管引流6例,胆囊切除+胆总管检查+Roux-y 5例。本组治愈38例,死亡5例,死亡病例中2例死于感染性休克并多脏器功能衰竭,1例死于术后严重肺部感染致呼吸衰竭,1例死于术后心功能衰竭。1例死于肾功能衰竭。
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3 讨论
AOSC是普外科常见病之一,该病发病急骤,进展快,而老年人由于机体功能减退,各脏器的功能储备能力、代偿能力及免疫机能均明显降低。因此,早期临床表现多不典型,体征与病理变化的程度多不一致。部分患者以骤然发生感染中毒性休克作为首发症状,如对此认识不足,早期不能明确诊断,容易延误治疗。因此对老年人AOSC应力求极早作出诊断。老年人常有多种疾病。如果忽视了对全身伴发病的治疗,可直接影响手术的安全和术后恢复。即使能平稳度过手术,术后也可因伴发病的恶化而死亡。在病情允许的情况下应对全身主要脏器进行检查,以了解脏器的功能和有无伴发病,对一时不能治愈的内科疾病应力求将其功能调整到最佳状态,并做好围手术期的处理,以利于术后恢复。
手术治疗的目的在于解除胆道梗阻,降低胆道压力,缓解全身感染中毒症状,因此尽量简单有效,合理的选择术式常能使抢救获得成功。急性重症胆管炎的手术适应症为:①上腹或右上腹持续性疼痛,黄疸,持续性发热,大剂量广谱抗生素无效者;②上腹肌紧张,压痛明显且进行性加重者;③肝脏肿大且有触痛或肝区明显叩击痛者;④血压下降并出现精神症状[4] 。我们术中行输尿管镜气压弹道碎石技术辅助,输尿管镜配有气压弹道碎石及腔内灌注水泵,既可碎石又可冲洗结石,可将结石彻底排出体外,有效地清除梗阻的结石,疏通胆道,有效地解除了胆道近端的压力。术式的选择应视患者的全身情况、局部解剖、病理改变而定,如对于一般情况较好、术中麻醉效果满意的年轻患者可于严密的监护下行彻底性手术,术中注意仔细探明梗阻的位置;对单纯的胆管结石我们一般采用胆总管切开取石,T管引流术;对合并胆囊结石、胆囊炎者则可辅以胆囊切除或胆囊造瘘术;而对于肝内型重症急性胆管炎患者应设法解除肝内胆管梗阻,尽量取净结石,必要时还可将细径引流管置入梗阻部位以上胆管,以达充分减压的目的[5];对可能导致结石残留的肝内外胆管结石,还应放置大管径的T型管;对壶腹周围癌引起的重症急性胆管炎,如探查发现可行根治性切除者可先行胆总管切开,T管引流,再择期行切除手术;对于肿瘤已无法切除,则除行胆总管切开、T管引流外,可加做胆肠吻合术;对于情况较差的患者则宜行简单的胆囊空肠吻合。在本组中,行输尿管镜气压弹道碎石技术辅助,行胆囊切除,胆总管切开取石,T型管引流者或胆总管十二指肠吻合者共计43例,术后5例因合并症死亡外,余全部治愈,取得了良好的治疗效果。
, 百拇医药
文献报告老年AOSC患者半数以上有合并症 [6]。因此 ,术后治疗是围手术期治疗的重要环节,常直接关系到手术的成败,确保各项功能指标维持在正常范围;加强全身支持治疗,多次少量输入新鲜血,白蛋白等以增加机体的抵抗力,促进伤口愈合;联合应用足量有效的抗生素。对全身伴发病采取有效的治疗,常能减少术后并发症。
总之应充分认识到老年急性梗阻性化脓性胆管炎的隐匿性和危重性,掌握手术适应症,合理选择手术时机和手术方式,改善患者的预后,减少死亡率。
参考文献
[1]第四次全国胆道外科学术会议简介.普外临床,1990,5(2):121-125.
[2]孙文兵,韩本立.急性重症胆管炎诊断标准的探讨.临床外科杂志,1994,2(5):235-237.
[3]邱海波,刘松桥.外科危重病液体复苏策略[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):607-610.
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[6]颜海.老年重症胆管炎170例临床分析.实用外科杂志,1992,12:299., 百拇医药(王金柱 闫卫甫 王乃忠)