肺奴卡菌病1例并文献复习
 |
| 第1页 |
参见附件(2250KB，3页)。
奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的急、慢性化脓性疾病，约70%可累积肺部，可引起血源性播散，患者大多伴有机体免疫力低下。该病在我国较少见。现结合临床资料并复习相关文献，总结讨论如下：
1 临床资料
患者男性，58岁，因发热、咳嗽、咳痰、胸痛伴呼吸困难1月于2007年3月31日入院。
既往慢性支气管炎病史50年，伴有肺气肿。平时身体虚弱，长期以收废品为生，居住环境比较低矮，周围有废品堆积，卫生条件差。发病初期在社区医院予以抗生素治疗和对症退热，但无效，体温一直波动于38.5℃左右，遂就诊于当地医院住院治疗，先后予以大环内酯类、喹诺酮类联合甲硝唑和氨基糖苷类药物治疗半月余，病情仍未见好转，且有加重趋势，于当地医院行纤维支气管镜检查，发现革兰氏阳性杆菌，为进一步治疗转入我院。查体：T 38.5℃，P 110次/分，BP 118/71mmHg，R 25次/分。一般状况较差，精神萎靡，口唇及四肢末梢发绀，唇周有水疱并有破溃，咽部充血，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大水泡音和痰鸣音，以双肺下野明显，双下肢轻度浮肿，余查体未见明显异常。辅助检查：血常规：WBC 18.77×109/L，中性0.90；血气分析：pH 7.434，PCO2 47mmHg，PO2 57.9mmHg；肺CT回报胸廓呈桶状，双肺纹理增强，双肺多发空洞、结节状及片状高密度影，以双下肺为著，纵隔淋巴结肿大(图1)，痰涂片为革兰氏阳性杆菌和球菌。入院后初步诊断为金黄色葡萄球菌肺炎，给予莫西沙星联合万古霉素抗感染，但疗效不佳。入院后一周痰培养和气管镜灌洗液培养结果发现星形奴卡菌及鲍曼不动杆菌生长。遂将药物调整为复方磺胺甲噁唑2片，日2次治疗，并同时联合运用头孢哌酮舒巴坦。经过治疗患者5天后体温恢复正常，症状好转，血常规逐渐恢复正常，10天后复查胸部CT示炎症有所吸收(图2)。1月后复查肺部CT示病灶明显吸收(图3)。
图3 1月后复查胸部CT示肺内多发空洞病灶明显吸收
2 讨论
2.1 概述 奴卡菌病临床上少见。其病原菌为奴卡菌，属于原核生物界-厚壁细菌门-放线菌纲-放线菌目-奴卡菌科，广泛分布于土壤、水、空气、草丛和腐烂的植物中，多为腐生性非致病菌，可分为星形奴卡菌(Nocardia asteroides)、鼻疽奴卡菌(Nocardia farcinica)、南非奴卡菌(Nocardia transvalensis)、短奴卡菌(Nocardia brevicalena)、疫苗奴卡菌(Nocardia vaccina)等11个致病种，其中星形奴卡菌和鼻疽奴卡菌是最常见的致病菌。奴卡菌通常引起肺部感染，并可沿血行向多处播散，引起皮肤或颅内感染，形成多发脓肿。奴卡菌的主要病理改变为化脓性变化。肺部主要表现为急性坏死性肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，在支气管内有时形成肿块样病灶，经血播散者可以形成脑脓肿、皮下脓肿等。机体对奴卡菌的抵抗力依赖于吞噬细胞的功能，在机体免疫力低下时可致病。因此，奴卡菌感染以免疫低下(如HIV感染、器官移植)或接受糖皮质激素治疗的患者居多，也可见于正常人。约1/7的肺奴卡菌病例可继发在其他肺部疾病的基础上，如肺结核、矽肺、肺泡蛋白沉积症等，本例则是在患COPD基础上继发肺奴卡菌病。
2.2 临床特征 该病临床表现非特异，常见症状有咳脓痰、高热、寒战、出汗、呼吸困难、胸痛、乏力、纳差、体重下降等，常有胸膜累及，累及率达50%左右，称为胸膜-肺奴卡菌病，可造成脓胸，累积胸壁则形成皮下瘘孔。可侵犯中枢神经系统、眼、肾脏、皮肤、关节等引起相关系统的临床症状[1-2]。在影像学方面，65%以上的肺奴卡菌病病例胸部X线片有异常表现，其中以肺泡和网状结节样浸润最多见，可有单发或多发肿块影、空洞形成、间质浸润、胸腔积液、支气管胸膜瘘等。本例患者的影像学主要表现为双肺纹理增强，双肺多发空洞、结节状及片状高密度影，以双下肺为著。绝大多数患者外周血白细胞及中性粒细胞比例升高，血沉加快。因此该病易与肺部其它细菌、真菌感染相混淆，从而被误诊或漏诊[3]。细菌涂片可发现革兰氏染色阳性、弱抗酸染色阳性的串珠样分枝状菌丝，镜下鉴定为奴卡菌。本例患者多次痰培养及纤维支气管镜肺泡灌洗液均阳性，为诊治提供了依据。
2.3 诊断与鉴别诊断 临床诊断奴卡菌感染比较困难，根据患者的症状，放射学检查及血清学检查难以确诊。奴卡菌病的诊断需依据病原学检查结果，最快速的检测手段是细菌涂片，可发现革兰氏染色阳性、弱抗酸染色阳性的串珠样分枝状菌丝。革兰氏染色诊断奴卡菌病的敏感性较高， 痰标本的革兰氏染色阳性率可高达88%。而弱抗酸染色可作为进一步确证试验。病原学检查标本可以是痰液、脓液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液及肺组织。细菌培养和鉴定是诊断该病的金标准。该菌生长缓慢，在37℃需氧条件下形成肉眼可见的菌落需2～7天或更长，一般要求培养4 周，做生化反应鉴定则需要更长的时间。体外培养时可见真菌样菌落，菌落可呈白色、黄色、橙色、粉红色等，常伴有特殊的如地窖发霉气味或泥土样气味[4]。奴卡菌可在普通非选择性培养基上生长，但若标本被多种细菌污染，则奴卡菌菌落易被其他生长较快的细菌菌落所掩盖。使用选择性培养基(例如加有抗生素的Thayer-Martin琼脂培养基或Saboraud 培养基)可提高培养阳性率。分子生物学的诊断方法不仅可以将奴卡菌属与其他分支杆菌属细菌相鉴别，还可以准确鉴定出奴卡菌的不同种类，且敏感性和特异性均较好，但未能广泛应用。
由于奴卡菌感染患者多有免疫力低下及应用皮质激素、免疫抑制剂等病史，X 线检查及临床上肺部症状无特异性，故易与肺结核、细菌性肺炎、肺脓肿、霉菌性肺炎等相混淆，应予以鉴别。本例在最初便被误诊为金黄色葡萄球菌肺炎。常见的误诊漏诊原因有如下几点：①由于临床工作中多考虑常见病、多发病，故奴卡菌病这种少见的严重感染易被忽略，导致延误或者漏诊；②奴卡菌感染肺部影像学及临床表现无特异性；③奴卡菌培养周期长，极易被误诊为结核或者被漏检或者误认为污染菌。
2.4 治疗及预后 目前公认磺胺类药物为奴卡菌感染治疗的首选药物。如磺胺嘧啶(SD)，磺胺甲恶唑(SMZ) 和甲氧苄氨嘧啶(TMP)。此外，对奴卡菌敏感的药物还有氨基糖甙类、碳青霉烯类、喹诺酮类和部分头孢菌素类[5]。因此这些药物可以作为磺胺类联用药物或磺胺类过敏者的二线用药。体外药物敏感试验显示多耐药的奴卡菌属对利奈唑胺敏感，此类奴卡菌感染者利奈唑胺治疗有效。疗程宜长，一般需要持续6 个月，累及中枢神经系统及有免疫抑制患者，疗程需一年以上。有脑脓肿、脓胸以及皮下脓肿患者，必须行外科手术治疗。
本病的预后与患者基础疾病的轻重、感染系原发或继发以及是否合并脑脓肿有密切关系。一般基础疾病较重、继发性感染及合并脑脓肿者预后较差。未治疗的奴卡菌病病死率为100% ，经治疗的患者病死率亦在30.0% ～41.2% ，合并脑脓肿者病死率可高达90% 。
参考文献
[1]王家睦. 诺卡菌及其感染[J]. 国外医学，微生物学分册，1997，20(3)：30～31.
[2] Brannan P ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2250KB，3页)。